×××人民法院 　　限制出境决定书
　　(刑事案件用)
　　(××××)×刑初字第××号
　　公诉机关×××人民检察院。
　　被告人……(写明姓名，性别，出生年月日，国籍，护照号码……，职业，常住地)。
　　公诉机关×××人民检察院指控被告人×××犯××罪一案，本院已于××××年××月××日受理。鉴于被告人×××系××国公民，为保证刑事诉讼顺利进行，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第二十三条第(一)项、《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百二十二条、第三百二十三条之规定，决定如下：
　　被告人×××在本案诉讼期间不得出境。
　　(院印)
　　××××年××月××日
　　补充样式4的说明
　　一、本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百二十二条、第三百二十三条的规定制订，供第一审人民法院按照第一审普通程序审理外国人犯罪的案件需要对被告人限制出境时使用。
　　二、本决定书适用于人民法院审理涉外刑事案件时认定的需要限制出境的其他相关犯罪嫌疑人。
　　三、在审理自诉案件时，需要对被告人限制出境的，可以参照本决定书的样式制作。
　　四、作出决定的人民法院应当具函将本决定书抄送限制出入境管理的同级公安机关或者国家安全机关执行。
　　五、对于需要限制与本案有关的港、澳、台公民出境的，可以参照本样式制作《限制出境决定书》。