人民法院 　　监视居住执行通知书
　　(刑事案件用)
　　(　　　　)　刑　字第　　号
　　公安局：
　　本院决定对被告人　　　　　采取监视居住的强制措施。监视居住期限为　　　个月，自　　　年　　月　　日至　　　　年　　月　　日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院　　　　庭。
　　附：监视居住决定书一份。
　　(院印)
　　年　　月　　日
　　被监视居住人有关情况：
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　　│案　 由 │　　　　　│　　监视居住期限　　│　　　个月　　　　│
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　　│被│姓　　名│　　　　│ 性别 │　　│ 出生日期 │ 年　月　日 │
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　　│告│出 生 地│　　│ 工作单位 │　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│人│住　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　样式135的说明
　　一、本样式供人民法院决定对被告人监视居住后，通知公安机关执行时使用。
　　二、本样式为填充式。使用时一式两份，一份送达执行监视居住的公安机关，另一份存卷备查。