_________字(　)第　号 　　申请人：(公民：姓名，住址;法人或者其他组织：名称，地址)
　　被申请人：(名称，地址)
　　申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求__________________________________________________。
　　申请人称：__________________________________________________
　　被申请人称：________________________________________________
　　经审查查明：________________________________________________
　　本机关认为：________________________________________________
　　根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定： ____________________________________________________________。
　　申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。
　　(本决定为最终裁决，请于__________年______月______日前履行)
　　________年_______月______日
　　(盖章)