劳社罚字〔     〕    号

             ：

    你（单位）                                                                                          

违反了                                                                                                  

根据                                                                                                    

决定处以罚款：              元。

    执法地点                                                                                            

劳动保障行政部门（印）

____年_____月______日

    注：

    1.适用本书应当是违法事实清楚，证据确凿，具有法定依据；

    2.对公民处以五十元以下，对法人或其他组织处以一千元以下罚款；

    3.本书一式两份。一份交付当事人；一份留存。