重庆市第三中级人民法院
民事判决书
（2011）渝三中法民终字第X号
上诉人（原审原告）：邹某，男，汉族，居民。
上诉人（原审原告）：李某乙(邹某之妻)，汉族，居民。
二上诉人共同的委托代理人：钱某某，重庆某某律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市X区某某医院。
法定代表人：李某乙，院长。
委托代理人：戴某某，女，汉族，该医院职工。
委托代理人：吴某某，重庆某某律师事务所律师。
上诉人邹某、李某乙与重庆市X区某某医院（以下简称南川区某某医院）医疗损害责任纠纷一案，重庆市X区人民法院于2011年6月7日作出（2011）南川法民初字第X号民事判决。邹某、李某乙对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，于2011年8月24日、12月30日对当事人进行了询问。上诉人邹某、李某乙及其共同委托的代理人钱某某，被上诉人南川区某某医院的委托代理人戴某某、吴某某参加了询问。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：邹某一系邹某、李某乙之女，出生于X年X月X日。2010年7月4日凌晨0点50分，邹某一因门诊诊断为“急性上呼吸道感染、高热惊厥”，到南川区某某医院儿科住院治疗；南川区某某医院作出的入院诊断为:急性上呼吸道感染、高热惊厥、先天愚型，入院后给予抗感染和补液等对症处理，辅以口服布洛芬（退烧药）治疗。邹某一反复发热，经南川区某某医院反复予以药物治疗及物理降温等处理后，仍效果不佳。邹某一病情加重，反复出现抽搐，于2010年7月5日凌晨2时30分，突发呼吸、心跳停止。经南川区某某医院施行心肺复苏等抢救措施后仍无明显好转，邹某一家属遂自动放弃抢救并出院；邹某一在出院后不久死亡。邹某一死亡后，医患双方共同委托重庆市X区医药学会对邹某一的死亡是否属于医疗事故进行了医疗事故技术鉴定。2010年11月12日，南川区医药学会作出南医鉴字[2010]X号医疗事故技术鉴定书，结论是：患儿先天性心脏病和先天愚型临床诊断有依据，本次院方对患儿诊疗行为符合诊疗程序；患儿的死亡与发病急，病程短，超高热、频繁惊厥等病情危重有关；本例纠纷不属于医疗事故。邹某、李某乙对该鉴定结论不服，向重庆市医学会提出重新鉴定申请；重庆市医学会以邹某、李某乙认为病历不真实为由，终止了鉴定。另查明，邹某一在此次住院前，曾因急性上感等疾病前后四次入住南川区某某医院治疗，被诊断为先天愚型和先天性心脏病。2011年1月4日，邹某、李某乙诉至一审法院，以其女儿邹某一到南川区某某医院就医后死亡，双方发生争议后，医院未及时封存病历，未主动提出尸检，诊疗行为存在过错为由，请求判令南川区某某医院赔偿其因邹某一死亡所致的死亡赔偿金、丧葬费等共计107901.5元。
南川区某某医院辩称：该院对患儿周逸宁的诊疗行为符合医疗常规，不应承担赔偿责任。患儿此次入院时有发热、抽搐，该院采取措施符合诊疗规范。患儿有先天性心脏病和先天愚型的基础疾病，并且合并有中度营养不良。2010年7月5日凌晨3时，家属放弃对邹某一的治疗并签字；出院之前并没有对诊疗行为提出异议，也未要求封存病历。患儿放弃抢救治疗时并没有死亡，谈不上进行尸检。经南川区医药学会进行医疗事故技术鉴定，结论为不属于医疗事故。总之，邹某一的死亡是其病情发展的必然结果，该院在对邹某一的诊疗过程中不存在过错。
一审法院认为，判断南川区某某医院是否存在医疗过错的核心证据，是患儿邹某一的住院病历资料。本案中，虽然邹某、李某乙对南川区某某医院提供的病历的真实性不予认可，但该病历完整，并无篡改痕迹，故对其真实性应予确认。诉讼中，邹某、李某乙对南川区某某医院提供的病历质证后认为：1、邹某一的住院时间只有一天左右，应该是2010年7月3日入院次日即7月4日出院，医院还将检验报告单上的7月9日改为7月4日。2、出院记录上表述的“病毒挫”和“布洛芬”没有出现在药费清单上，说明实际并未用药。3、医院假称患儿有先天性心脏病和先天愚型推卸责任。4、邹某签字放弃治疗不属实或者不是出于自愿。5、主治医生未进行诊断，患儿发生心脏停跳后医院抢救不力等。对此，一审法院认为：1、南川区某某医院关于邹某一的就诊时间是2010年7月3日深夜，办理住院手续时正处于日期交界之时，先书写成“7月3日”系笔误，发现后更正为“7月4日”的解释符合常理，结合其他证据可以认定邹某一此次住院时间为2011年7月4日至5日。2、检验报告单上的日期并不能明确辨认为“7月9日”，该日期的书写并无改动痕迹，而且该日期并不影响医生对病情的判断。“病毒挫”又名“X”。3、先天性心脏病和先天愚型的诊断在此前四次住院病历上均有体现，尤其2007年12月10日的医患沟通记录上也有记载，且有邹某的签名确认，南川区医药学会鉴定结论中也认为这两项诊断有依据，故应予确认。4、经释明后，邹某、李某乙明确不申请笔迹鉴定，又未能提供其签字非出于自愿的证据，故对其相关辩解不予采信。5、从病历上看，主治医生进行了诊治，患儿出现危急情况后，院方采取了心肺复苏等抢救措施，在无明显好转的情况下，邹某、李某乙自动放弃抢救出院。所以，邹某、李某乙的相关异议也不成立。综上，南川区某某医院提供了完整、真实的病历资料，且与之前的四次住院病历形成了完整的证据链，完成了相应的举证责任，不能推定南川区某某医院有过错，则邹某、李某乙应当承担证明南川区某某医院有过错的举证责任。而邹某、李某乙经法院释明后，一再拖延，导致医疗过错鉴定未能进行，应当承担举证不能的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条之规定，判决：驳回邹某、李某乙的诉讼请求。案件受理费2460元，减半收取1230元，由邹某、李某乙负担。
邹某、李某乙对一审判决不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判南川区某某医院赔偿其因邹某一死亡所致的死亡赔偿金、丧葬费等共计107901.5元。其理由为:1、邹某一死亡当日，主治医生未及时到场抢救。双方对邹某一的死因发生争议后，南川区某某医院也没有通知我方到场封存相关病历，也未主动提出尸检，还涂改病历，提供虚假病历。2、对于损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系，应由南川区某某医院承担举证责任，而南川区某某医院没有举证，故应承担赔偿责任。
南川区某某医院辩称:邹某一死亡后，邹某、李某乙并未提出封存病历、进行尸检的要求，故我方并无责任。对于病历上的涂改痕迹，是因为书写后发现入院日期有错误而进行的修改。对于损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系，按照“谁主张，谁举证”的原则，应由邹某、李某乙负举证责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明:二审中，邹某、李某乙向本院提出申请，要求对南川区某某医院在诊疗过程中是否存在过错以及与邹某一的死亡是否存在因果关系进行司法鉴定。经本院委托，重庆市科证司法鉴定所于2011年12月15日作出重庆科证〔2011〕法临鉴字第X号司法鉴定意见书，其“分析说明”载明：医方对患儿的诊疗行为存在如下过错或不足:虽然胸片支持及临床未闻及肺部pU音，但是结合临床表现如高热不退、血氧饱和度较低等，临床诊断为“支气管肺炎”较“急性上呼吸道感染”的入院诊断更为合理；2010年7月4日的血生化已查及血Nａ+x/Ｌ，但医方未积极处理；７月４日0时50分患儿入院，至7月4日23时0分时，才有血氧饱和度记载；医疗文书中有互相矛盾的记载。由于患儿家属放弃抢救（文字依据为凭），患儿死亡后未作尸检及病理学检验，但根据病史及临床症状体征，考虑患儿系急性呼吸循环衰竭死亡。患儿自身存在先天性发育畸形，本次发病以反复高热为表现，病情危重、进展快速是导致患儿急性呼吸循环衰竭死亡的直接原因，与医方的医疗行为无因果关系。其鉴定结论为：南川区某某医院在对患儿邹某一诊疗过程中有诊疗过错行为，该诊疗过错行为与患儿死亡后果无因果关系，符合重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》第三十条（六）“有过错、无因果关系：指医疗行为虽存在过错，但与损害结果无因果关系”之规定。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构或医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。该法第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
患者邹某一在南川区某某医院就诊后死亡，一审中，负有举证责任的邹某、李某乙未能举示证据证明南川区某某医院的诊疗行为与邹某一的死亡结果有因果关系，也未能举证证明南川区某某医院具有前述应推定有过错的三种情形之一，故一审法院以其举证不能为由判决驳回其诉讼请求，并无不当。二审中，经邹某、李某乙申请，本院委托由双方选定的司法鉴定机构进行了鉴定，该鉴定机构虽认为南川区某某医院对邹某一的诊疗行为存在一些过错或不足，但鉴定结论是该诊疗过错行为与邹某一死亡后果无因果关系。因此，也不能认定南川区某某医院对邹某一构成了医疗损害侵权。邹某、李某乙提出的邹某一死亡当日，主治医生未及时到场抢救的上诉理由，与病历记载不符，亦无其他证据证明，不予采纳。邹某、李某乙在邹某一经抢救无明显好转的情况下，自动放弃抢救并带患者出院时，邹某一尚未死亡，双方尚未发生医患争议，故南川区某某医院并无封存相关病历资料的义务；又因邹某一系在出院后死亡，南川区某某医院也无主动提出尸检建议的义务。至于邹某、李某乙提出医院涂改病历，提供虚假病历的上诉理由，因与本院审理查明的事实不符，不予采纳。其主张应由南川区人民法院就损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系承担举证责任的理由，也与法律规定不符，本院亦也不予采纳。
综上，邹某、李某乙的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2460元，由邹某、李某乙负担。
本判决为终审判决。
审判长李某乙
代理审判员简某某
代理审判员王某
二○一一年十二月四日
书记员洪某
