上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司北京市通州支公司，住所地北京市X区X街X号。
负责人刘某，总经理。
委托代理人洪某，男，X年X月X日出生，中国人民财产保险股份有限公司北京市通州支公司职员，住址（略）。
被上诉人（原审原告）金某甲，女，X年X月X日出生，朝鲜族，住址（略）。
委托代理人金某乙，男，X年X月X日出生，朝鲜族，住址（略）。
委托代理人刘某群，北京市安衡律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司北京市通州支公司（以下简称人保通州公司）因与被上诉人金某甲财产保险合同纠纷一案，不服北京市X区人民法院（2011）通民初字x号民事判决，向本院提起上诉。本院于2011年11月23日受理后，依法组成由法官程慧平担任审判长，法官陈红建、韩某斌参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
金某甲在一审中起诉称：2010年7月27日，金某甲在人保通州公司为京x车投保了机动车强制保险、商业第三者责任保险等9个险种。2010年11月7日，金某甲驾驶投保车辆与行人高亚兰、潘素萍发生交通事故，造成高亚兰、潘素萍受伤。该事故经交管部门处理认定金某甲负事故全部责任。（2011）通民初字第X号民事判决书判决金某甲赔偿高亚兰医药费x.10元，（2011）通民初字第X号民事判决书判决金某甲赔偿潘素萍医药费x.32元。判决生效后，金某甲到人保通州公司理赔，人保通州公司以高亚兰、潘素萍医药费中有自费药为由仅赔偿金某甲x.53元，另有x.89元不予理赔。金某甲认为，患者进行治疗所服用的是否是社保药物，完全由医生根据患者自身的病情来决定，患者本身无权决定，金某甲更无权干涉。且双方签订保险合同时人保通州公司并未向金某甲明示自费药不在理赔范围之内，所以人保通州公司以自费药为由拒绝理赔，无法律依据。现金某甲诉至法院，要求人保通州公司支付金某甲保险赔偿款x.89元，并承担本案诉讼费用。
人保通州公司在一审中答辩称：人保通州公司按照保险合同约定对自费药进行核减符合法律规定和双方合同约定，金某甲在人保通州公司对自费药核减后领取了赔偿金，该行为表明其认可人保通州公司核减自费药的做法。综上，不同意金某甲的诉讼请求。
一审法院审理查明：2010年7月27日，金某甲为车牌号为x的客车向人保通州公司投保了机动车损失险、第三者责任保险（以下简称三者险）及其他险种，不计免赔率覆盖三者险。三者险保险金某甲为x元，保险期间自2010年7月28日0时起至2011年7月27日24时止。2010年11月7日12时25分许，在北京市X区X街人民商场前人行横道内，金某甲驾驶投保车辆与案外人高亚兰、潘素萍发生交通事故，致投保车辆损坏，高亚兰、潘素萍受伤。此事故经交管部门认定，金某甲负事故全部责任。后高亚兰、潘素萍起诉金某甲，要求赔偿相关损失。2011年5月19日，北京市X区人民法院作出(2011)通民初字第X号民事判决，判决金某甲赔偿高亚兰医疗费、住院伙食补助费、营养费共计x.10元，扣除金某甲已经赔偿的医疗费5008.06元，金某甲再赔偿高亚兰6422.04元。同日，北京市X区人民法院作出(2011)通民初字第X号民事判决，判决金某甲赔偿潘素萍医疗费、住院伙食补助费、营养费共计4273.32元，扣除金某甲已经赔偿的医疗费1933.15元，金某甲再赔偿潘素萍2340.17元。2011年6月13日，金某甲将上述两个案件的案款交到了北京市X区人民法院。
一审庭审过程中，人保通州公司提交三者险保险条款及索赔须知，用以证明依据保险条款第27条规定及索赔须知相关规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金某甲。故人保通州公司有权对医疗费的自费药部分进行核减。金某甲对此不予认可，认为双方签订合同时，人保通州公司并未明示自费药不属于理赔范围。
一审另查明，人保通州公司在对金某甲进行理赔时，对三者的医疗费进行了核减，核减数额为x.89元。
一审法院判决认定：金某甲与人保通州公司签订保险合同形成的保险合同关系，系双方真实意思表示，不违反法律法规强制性规定，合法有效。人保通州公司理应对保险期间发生的保险事故所造成的损失在责任限额内依法予以赔付。根据查明的事实，金某甲要求人保通州公司给付的三者险保险金x.89元，系人保通州公司在理赔时进行核减的自费药数额，该部分费用金某甲已经实际支付给第三者。现金某甲要求人保通州公司赔付上述x.89元的请求合理，该院予以支持。人保通州公司称其按照保险合同约定对自费药进行核减符合法律规定和双方合同约定，金某甲在其对自费药核减后领取了赔偿金，金某甲的该行为是认可人保通州公司核减自费药的。金某甲对此不予认可。对此该院认为，在商业保险合同关系中，人保通州公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，人保通州公司在三者险保险条款及索赔须知中关于人保通州公司“按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金某甲”，对自费药进行核减的规定应当认定为无效。医疗费没有明显超常或超出保险赔付限额，人保通州公司应当赔付。故对人保通州公司的抗辩意见，该院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条，《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：人保通州公司赔付金某甲三者险保险金某甲万零一百九十三元八角九分，于判决生效之日起七日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金某甲义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
人保通州公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：一审法院认定事实和适用法律错误。一、人保通州公司提供的保险条款是经中国保监会批复同意的，内容合法合理。该条款没有违反合同法的规定，双方的约定符合当事人意思自治。二、在订立保险合同时，人保通州公司将保险条款的内容向金某甲进行了明确说明，特别是免责部分，并经金某甲在投保单上签字确认。在金某甲办理理赔手续时，人保通州公司又在索赔须知上对其进行了详细解释。人保通州公司的做法符合保险法第十七条的规定。三、保险的基本原则是损失补偿。人保通州公司赔偿的符合国家基本医疗保险标准的药品金某甲占了绝大部分，金某甲只是负担了很小一部分，金某甲的违法行为给第三者造成了伤害，负担一小部分也是应该的。金某甲一方面认可人保通州公司的保险条款，一方面又提起诉讼，有违诚实信用原则。因此，人保通州公司提起上诉，请求二审法院撤销原判，依法改判人保通州公司不承担赔偿保险金x.89元的责任，并由金某甲负担本案一、二审诉讼费用。
金某甲服从一审法院判决，其未向本院提交书面答辩意见，但其在本院诉讼中口头答辩称：金某甲投保时，人保通州公司未向金某甲提供保险条款。核定医疗费的规定是事后告知金某甲的，金某甲不在索赔须知上签字，人保通州公司就不予赔偿。金某甲从未见过保险条款的内容，对保险条款第二十七条的规定不认可，该规定加重了金某甲的责任，排除了人保通州公司的义务。因此，不同意人保通州公司的上诉理由，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实基本一致。
本院另查明：二审中，人保通州公司表示其没有证据证明向金某甲提供过保险条款。
上述事实，有保险单、保险条款、（2011）通民初字第X号民事判决书、（2011）通民初字第X号民事判决书、案款收据以及当事人陈述意见等在案佐证。
本院认为：金某甲与人保通州公司之间存在保险合同关系。被保险车辆在保险期间内发生保险事故后，金某甲对事故中的第三者应当承担的赔偿责任已由生效判决予以确定，且金某甲已按生效判决向第三者履行了赔偿义务，故人保通州公司应在第三者责任险范围内向金某甲承担保险责任。现人保通州公司主张依据机动车第三者责任险保险条款中关于按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金某甲的规定，金某甲在本案中起诉主张的x.89元均系自费药，不属于保险赔偿范围。金某甲主张人保通州公司未向其提供该保险条款，故对上述规定内容不予认可，人保通州公司没有证据证明其向金某甲提供了该保险条款，亦未举证证明其在投保时向金某甲说明了保险条款的内容。金某甲在索赔须知上的签字不能表明其在投保时已了解保险条款的内容。在此情况下，人保通州公司援引该保险条款的有关规定，在理赔时对金某甲已经给付第三者的赔偿金某甲予以核减，缺乏依据。一审判决处理结果并无不当，人保通州公司上诉理由不成立，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费二十七元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市通州支公司负担（于本判决生效之日起七日内交纳至一审法院）。
二审案件受理费五十五元，由中国人民财产保险股份有限公司北京市通州支公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长程慧平
审判员陈红建
代理审判员韩某斌
二○一一年十二月十九日
书记员王某维
