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肖某与中国某保险股份有限公司湖南分公司保险合同纠纷
当事人:   法官:   文号:长沙市中级人民法院

上诉人(原审原告)肖某,男,汉族,住(略)。

委托代理人谭某某,湖南某律师事务所律师。

委托代理人叶某某,湖南某律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)中国某保险股份有限公司湖南分公司,住所地湖南省长沙市某地。

负责人周某,总经理。

委托代理人夏某某,湖南某律师事务所律师。

上诉人肖某因与被上诉人中国某保险股份有限公司湖南分公司(以下简称某人寿)保险合同纠纷一案,不服某南省长沙市X区人民法院(2011)雨民初字第X号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

原审法院审理查明:2010年5月27日,肖某向某人寿出具《人身保险投保书》,险种:主险:智盈人生;附加险:智盈重疾、无忧意外、无忧医疗A、健享人生A。同时原告交纳了首期保险费4390元。投保书载明:投保主险智盈人生(810),保险期间为终身,保险费为4000元,基本保险金额为10万元,缴费年限为终身。附加寿险:智盈重疾(811)基本保险金额为8万元,保险期间为终身。附加一年期短险:无忧意外(523)基本保险金额为3万元,保险期间为一年;无忧医疗A(529)基本保险金额为1万元,保险期间为一年;健享人生A(521)保险期间为一年,交费年限为一年,保险费为4000元。投保书健康告知关于“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服某、手术或其他治疗您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常”的问题上,由投保人即肖某在“否”栏上“√”。肖某在该投保书备注栏写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,并签名。投保书中关于投保人、被保险人声明和授权(请您确认各项内容填写完整后亲笔签名)载明:1、本人已认真阅读并理解产品说明书,对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。2、本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实,与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误,如有不实告知,被告有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效。肖某对此予以确认并签字。平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第7.4条规定适用主险合同条款:下列各项条款,适用主险合同条款:(3)明确说明与如实告知。平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第6.1条规定明确说明与告知:订立本附加险合同时,我们会向您说明本附加险合同的内容。对本附加险合同中免除我们责任的条款,我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意不履行如实告知义务,对于本附加险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。2010年6月21日,某人寿向肖某出具了保险单。

2009年3月28日,肖某因突发腹痛1小时,到湖南旺旺医院看门诊,初步诊断:泌尿系结石,脾大2010年5月7日,肖某因1年前外院检查发现脾大,感腹胀,到湖南旺旺医院门诊复查,初步诊断:脾大原因待查:淋巴瘤2010年5月19日,肖某再次到湖南旺旺医院复查,初步诊断:脾大,原因待查:淋巴瘤2010年12月23日-2011年1月24日,肖某在湖南省肿瘤医院因“结肠INHC粘膜相关淋巴瘤INEA期”接受住院化疗一周某。2011年1月24日-2011年1月30日,肖某在湖南省肿瘤医院完善相关检查,予以继续化疗1周某。之后,肖某要求某人寿进行理赔,2011年3月16日,某人寿向肖某送达了(拒赔)的人身险理赔批单。肖某于2011年7月7日向该院提起诉讼、请求裁决。

原审法院认为:肖某、某人寿双方之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示、未违反法律法规的强制性规定,应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。保险条款是保险合同的重要组成部分,对双方当事人均具有约束力。投保书和平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款第7条和平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款第6条均明确约定了投保人、被保险人的如实告知义务,肖某理应遵守。投保书显示某人寿对肖某的健康状况作了详细的书面询问,但肖某对其投保前的住院病史和数次门诊检查治疗史均予以书面否认,并且肖某在投保书备注栏写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”并签名。因此,肖某并未履行如实告知义务。某人寿以肖某“故意不如实告知”拒绝赔偿肖某保险金,具有事实和法律依据,该院予以采纳。肖某的诉讼请求,该院不予支持。据此判决:驳回肖某的诉讼请求。本案受理费1992元,因适用简易程序减半收取996元,由肖某承担。

肖某不服,上诉称:湘雅二医院的诊断结论是正常,肖某不可能知道自己患病的事实,且肖某已如实履行告知义务,故原审判决认定事实不清,适用法律错误,请求二审法院依法撤销原判,支持肖某的诉讼请求。

某人寿答辩称:原审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院予以维持。

本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院另查明,1、肖某因肛瘘、外痔等病情,曾于2007年3-4月期间在浏阳市中医院住院治疗。2、肖某因病曾在中南大学湘雅二医院进行检查,该院2011年5月11日的病理诊断图文分析报告的结论为“(右颈部)一粒,0.6×0.5×0.3cm,为脂肪、纤维及骨骼肌组织,局部纤维组织增生伴玻变。切片未见异常”。

本院认为:肖某与某人寿签订的保险合同系双方当事人真实意思表示、未违反法律、行政法规的禁止性规定,合法有效,双方当事人均应严格遵守。依照投保书、平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款的约定,肖某应当向某人寿履行如实告知义务,但肖某并未向某人寿告知其在旺旺医院、浏阳市中医院、中南大学湘雅二医院进行诊断、治疗和住院的情况,尤其是肖某在旺旺医院和中南大学湘雅二医院的诊断情况,足以影响某人寿决定是否同意承保或者提高保险费率。因此,某人寿拒绝理赔符合合同约定和法律的规定。肖某上诉称其已向某人寿如实履行了告知义务,但未提供证据予以证实,且其在投保书上签字确认“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,故肖某的上诉理由不成立,本院不予采纳。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,审判程序合法,应予维持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费1992元,由肖某负担。

本判决为终审判决。

审判长刘应江

审判员赵建刚

代理审判员左武

二○一一年十一月十六日

书记员卢沙

附法律条文:

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:

(一)原判决认定事实清楚,适用法律正确的,判决驳回上诉,维持原判决。

(二)原判决适用法律错误,依法改判;

(三)原判决认定事实错误,或者原判决认定事实不清,证据不足,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;

(四)原判决违反法律定程序,可能影响案件正确判决的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。

当事人对重审案件的判决、裁定,可以上诉。

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