湖南省岳阳市中级人民法院
民事判决书
（2009）岳中民二终字第X号
上诉人（原审被告）XX财产保险股份有限公司某阳县支公司，住所地：XXX。
负责人李某，该公司某理。
委托代理人李某湘，湖南思阳律师事务所律师。
委托代理人谢某，XX财产保险股份有限公司某阳中心支公司某员。
被上诉人（原审原告）岳阳县XX保健院，住所地：XXX。
法定代表人张某，该院院长。
委托代理人龚畅华，湖南忠民律师事务所律师。
上诉人XX财产保险股份有限公司某阳县支公司（以下简称中华联合财险岳阳县支公司）因与被上诉人岳阳县XX保健院保险合同纠纷一案，不服岳阳县人民法院（2009）岳民初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法由审判员李某担任审判长，与审判员王强、代理审判员陈值组成合议庭，于2009年11月9日公开开庭审理了本案。上诉人XX财险岳阳县支公司某委托代理人李某湘、谢某、被上诉人岳阳县XX保健院的法定代表人张某、委托代理人龚畅华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：XX财险岳阳县支公司某业务员蒋建华为了发展保险业务，多次找到岳阳县XX保健院协商投、承保事宜。经过双方多次协商，岳阳县XX保健院于2008年6月10日与XX财险岳阳县支公司某订了一份医疗责任保险投保单，并交纳了x元保险费后，XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华即向岳阳县XX保健院签发了一份医疗责任保险保险单。投保单位和保险单上载明：投、承保床位数为18人，每人赔偿限额x元，年累计赔偿限额x元。岳阳县XX保健院的投保单约定，从本保险单签发起保险合同生效，保险人开始承担保险责任。XX财险岳阳县支公司某发的保险单上约定，本保单每人每案免赔额为2000元或实际损失的20%，两者以高为准，承保的病床数低于出险时病床数，出险时按比例赔付，本保险无条款外其他协议，否则保险公司某负责赔偿。保险期限自2008年6月11日至2009年6月10日。岳阳县XX保健院考虑到现实中医患双方发生医疗纠纷后，患方多不配合做医疗事故鉴定，仅到医方闹事，医患矛盾难以解决，医方损失严重的实际情况，又于当天与蒋建华签订了一份医疗责任保险补充协议书。补充协议约定：一、保险责任XX财险岳阳县支公司某保险合同及本协议的约定负责赔偿；二、保险费按18个床位计算，小计x元，门诊500元，合计x元；三、保险金额每人每次最高赔偿x元，年度累计赔偿最高限额x元；四、保险期限自2008年6月11日至2009年6月10日；五、事故处理。如发生医疗纠纷事故，损失金额在5000元以内的，双方及当事人协商解决，免赔损失金额的20%；2、如发生保险事故，损失金额在5000元以上x元以内，双方及当事人会同司某、卫生部门协商解决，免赔损失金额的20%；3、如发生保险事故，损失金额在x元以上，双方方会同政府、司某、卫生部门协商解决，免赔损失金额的20%；……九、本保险单一式两份，双方各执一份，一份存中华保险岳阳中心支公司，双方盖章签字后生效。岳阳县XX保健院在投保单上加盖了公司某公章，XX财险岳阳县支公司某务员在其签发的保险单上加盖了自己的公章，岳阳县XX保健院和XX财险岳阳县支公司某签订的补充协议上加盖了各自的公章。
2009年3月8日，李某丽妊娠5个月，因感觉不适，到岳阳县XX保健院产检门诊检查，接诊医生姜伟辉为李某丽施治后病情加重，转院治疗后其仍流产。患者家属以医院治疗不当为由，组织亲属到岳阳县XX保健院闹事，要求赔偿。岳阳县XX保健院建议作医疗事故鉴定，患者拒绝。岳阳县XX保健院无奈，向XX财险岳阳县支公司某了案，XX财险岳阳县支公司某出面协商，岳阳县XX保健院遂按补充协议请求岳阳县X镇调解委员会调解处理此纠纷。经前述机构反复组织调解，于2009年3月30日与患者李某丽达成调解协议，岳阳县XX保健院按调解协议向患者李某丽支付了x元赔偿款，了结了此纠纷。2009年3月14日，邹某因身体不适，到岳阳县XX保健院检查，接诊医生熊丹在检查中发现，需要立即手术，手术后取出一活男婴，但男婴健康状况欠佳，住院两天后男婴病情发生变化，转省儿童医院后于3月16日下午死亡。患者家属同样以岳阳县XX保健院治疗不当为由，组织亲属数人数次到该院闹事，要求赔偿。该院建议作医疗事故鉴定，其亲属拒绝，岳阳县XX保健院无奈，向XX财险岳阳县支公司某案后，按补充协议遂请求岳阳县X镇调解委员会调解处理此纠纷。3月20日双方达成调解协议，岳阳县XX保健院按调解协议赔偿邹某损失x元，了结了此纠纷。2009年4月17日，黄某临产入院，经接诊医生熊丹、徐佳接诊，于次日凌晨晨产一男婴，该男婴出生一天后出现问题经抢救无效死亡。黄某亲属亦以岳阳县XX保健院治疗不当为由，组织数人数次到该院闹事，该院亦建议作医疗事故鉴定，黄某亲属亦拒绝，岳阳县XX保健院无奈，向XX财险岳阳县支公司某案后，亦按补充协议遂请求岳阳县政法委、岳阳县公安局、岳阳县X镇及长湖乡X组织调解。4月20日调解达成调解协议后，岳阳县XX保健院按调解协议支付黄某夫妇损失x元，了结了此纠纷。岳阳县XX保健院在每一次医疗纠纷赔偿后，逐个向XX财险岳阳县支公司某请了理赔，每次理赔XX财险岳阳县支公司某反复与岳阳县妇幼保健院进行协商，最终都不同意按补充协议进行理赔。岳阳县XX保健院诉诸原审法院，请求判令XX财险岳阳县支公司某付医疗损失x元，并由该公司某担本案诉讼费。
另查明，岳阳县XX保健院于2004年4月1日成立，医疗机构类别为XX保健院，经营性质为非营利性，允许设立床位40个。2008年12月前，岳阳县XX保健院仅有床位20个，其中18个住院床位、2个门诊床位。邹某、黄某住院床号分别为X号、X号，李某丽接诊时为门诊床号，均在该院告投保的床位数之列。岳阳县XX保健院为迎接省里的达标建设，于2008年12月底对医院进行改造后，将床位数增加到47个，其中37个为住院床位，10个为门诊床位。
原审法院认为，XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华为了发展保险业务，多次找岳阳县XX保健院协商投、承保事宜，岳阳县XX保健院同意后向XX财险岳阳县支公司某保了一份医疗责任保险投保单，并交纳足额保险费后，XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华即向岳阳县XX保健院签发了一份医疗责任保险保险单，投保单和保险单分别加盖了两方的公章，故应认定双方在平等、自愿的基础上签订了医疗责任保险合同，合法有效。之后，岳阳县XX保健院考虑现实中可能发生的实际情况，在与XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华协商后，当日与XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华另签订了一份医疗责任保险补充协议，XX财险岳阳县支公司某务员蒋建华在补充协议上加盖了该公司某公章，中华联合财险岳阳县支公司某理赔后果发生前未提出异议，其应视为表见代理行为，符合《中华人民共和国保险法》第二十条的规定，补充协议加盖双方的公章后，具有公示力，故补充协议应认定为双方当事人的真实意思表示，合法有效。补充协议对保险合同的有关约定作了撤销、强调或补充。保险合同和补充协议约定的都是医疗责任保险，不是医疗责任事故保险。医疗责任保险是指在保险期限及承保区域范围内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗工作中，因发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，造成应由被保险人承担的经济赔偿责任而由保险人负责赔偿的责任保险。本案岳阳县XX保健院发生的三起医疗纠纷，岳阳县XX保健院均按补充协议约定的医疗纠纷解决方式在相关单位组织达成调解协议后承担了经济赔偿责任，故XX财险岳阳县支公司某按补充协议承担医疗责任保险赔偿责任。岳阳县XX保健院的投保单、XX财险岳阳县支公司某发的保险单和双方签订的补充协议上均载明床位数为18个，这也是岳阳县XX保健院投保时的实际床位数，且岳阳县XX保健院成立于2004年4月1日，执业许可证允许设产床位数40个，这是XX财险岳阳县支公司某知和应知的事实，后又在补充协议中撤销了保险单上第六条的约定，因此应认定岳阳县XX保健院按18个床位数投保，中华联合财险岳阳县支公司某18个床位数承担、理赔。岳阳县XX保健院赔偿的当事人邹某、黄某分别住X号、X号床位，李某丽住门诊床位，均属于原、被告医疗责任保险18个床位的范围。床位数和承保区域符合保险合同和补充协议的约定。故此，对岳阳县妇幼保健院的诉讼请求，予以支持。合同约定免赔率为20%，XX财险岳阳县支公司某际应赔付原告医疗损失x元（x元×80%）。XX财险岳阳县支公司某辩称，不符合客观事实，没有法律依据，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十条二条、第四十四条、第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条的规定，判决如下：由XX保险股份有限公司某阳县支公司某本判决发生法律效力后十五日内赔付岳阳县XX保健院医疗损失x元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，XX财险岳阳县支公司某服，上诉称：一、本案保险合同及《补充协议》均确定了投保人投保的医疗责任保险的保险范围是医疗事故。医疗事故应有医学调查结论或法定鉴定结论予以佐证。本案中被上诉人岳阳县XX保健院未经上诉人书面同意，即与本案案外人李某丽、邹某、黄某达成医疗赔偿协议，违反了《医疗责任保险条例》第22条和《补充协议》第五条的约定。上诉人拒绝理赔既符合法律规定，又符合合同约定；二、假使上诉人要承担保险责任，保险合同上载明的投保床位数是18个，而出险时床位数是47个，属于危险程度的增加。上诉人只应按18/47的比例赔付。
被上诉人岳阳县XX保健院答辩称：双方签订的《补充协议》已经涵盖保险合同的实质内容，双方合同关系应该以保险合同的约定为准。事故发生时的病人均在18个床位内，原判认定事实清楚，适用法律正确。
本案双方当事人在二审中均未提交新的证据。
本院审理查明的事实与一审查明的事实基本一致。
本院认为：
一、关于保险责任范围问题。岳阳县XX保健院向XX财险岳阳县支公司某交并为之接受的投保单，XX财险岳阳县支公司某后签发的保单以及双方当事人共同协商签订的《医疗保险责任补充协议书》均是本案双方当事人保险合同的构成部分。上述投保单、保单和《医疗保险责任补充协议书》均确定了XX财险岳阳县支公司某承担保险责任，而国务院颁布的《医疗事故处理条例》并没有把鉴定作为确认医疗事故的必要条件。如果医患双方没有争议的，无需鉴定。如果保险公司某是否构成医疗事故存在异议，可以在投保人报案后，要求投保人提出鉴定申请，否则，应当视为无异议。本案中，XX财险岳阳县支公司某岳阳县XX保健院报案后，既未理赔，也未督促岳阳县XX保健院提出医疗事故异议，即应视为对本案三起医患纠纷构成医疗事故无异议。上诉人XX财险岳阳县支公司某于岳阳县XX保健院承担的患者邹某、黄某、李某丽赔偿责任不是因为医疗事故纠纷造成，不属保险责任范围的上诉意见不能成立，本院不予采纳。
二、关于XX财险岳阳县支公司某参与协调结果是否对其有约束力的问题。投保人报案后，保险公司某及时作出拒赔或参与事故处理定损理赔的合同义务。本案中，XX财险岳阳县支公司某到三起保险事故的报案后，并未在合理时间内作出拒赔的表示，本应积极参与事故处理，却未参与。三起事故的协调不是医患双方私下的协商，而是在患者家属采取过激行为后，有岳阳县卫生局、调解委员会，甚至岳阳县政法委、公安局等单位参加的协调，过程具有公开性，结果具有公信力。XX财险岳阳县支公司某参加协调会，是放弃权利甚至逃避责任的行为，不能因此而否定协调会确定的赔偿额。故上诉人XX财险岳阳县支公司某于未经其书面同意，与患者达成的赔偿协议违反合同约定而拒赔的上诉意见不能成立，本院不予支持。
三、关于是否应按比例承担责任的问题。岳阳县XX保健院投保时有住院床位18个，门诊床位2个，共计20个床位，而XX财险岳阳县支公司某岳阳县XX保健院在《医疗保险责任补充协议书》中约定，保费“按18个床位计算”，这证明保险公司某于医院当时的床位数不止18个是明知的，只是为保费计算问题与医院协商一致，以18个床位数额的保费承保岳阳县XX保健院全部诊疗范围内的医疗事故责任。本案三起医疗事故均发生在XX财险岳阳县支公司某保时明知的这20个床位内，且2008年12月底岳阳县XX保健院改造增加的床位并未实际投入使用。所以，在保险期间，被保险人岳阳县XX保健院保险标的的危险程度没有增加，和保险合同签订之初XX财险岳阳县支公司某知并同意的程度是一致的，且三起医患纠纷赔偿总额也在保险理赔最高限额内。因邹某、黄某、李某丽均在岳阳县XX保健院诊疗过程中发生保险事故，保险人XX财险岳阳县支公司某应全额承担保险责任。上诉人XX财险岳阳县支公司某于只应按18/47的比例赔付的上诉理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2200元、二审案件受理费1560元，共计3760元，由上诉人XX财产保险股份有限公司某阳县支公司某担。
本判决为终审判决。
审判长李某
审判员王强
代理审判员陈值
二○一○年二月二日
书记员颜静
