广西壮族自治区马山县人民法院

民事判决书

（2011）马民二初字第X号

原告：徐某甲

法定代理人：徐某乙

法定代理人：覃某某

委托代理人：潘先贵，广西国海律师事务所律师。

委托代理人：黄俊，广西国海律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司马山支公司,住所地马山县X镇X街X号。

负责人：骆某，经理。

委托代理人：陈某某，中国人民财产保险股份有限公司广西分公司南宁理赔中心职员。

原告徐某甲与被告中国人民财产保险股份有限公司马山支公司（以下简称财险马山支公司）保险合同纠纷一案，本院于2011年3月22日受理后，依法组成合议庭，于2011年4月28公开开庭进行了审理。原告徐某甲的法定代理人徐某乙及其委托代理人潘先贵、黄俊和被告财险马山支公司的委托代理人陈某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：原告的法定代理人徐某乙以原告徐某甲为被保险人与财险马山支公司签订了一份《学生、幼儿安康保险合同》，合同约定“保险期间为12个月，即自2010年9月1日零时起至2011年8月31日二十四时止；保险的保障项目为：1、意外身故残疾烧伤……，3、意外住院、疾病住院，保险金额x.00元。……”2010年10月3日，原告在上学的路上被流浪狗咬伤，当天被送到马山县疾病预防控制中心注射狂犬病疫苗。根据马山县疾病预防控制中心注射狂犬病疫苗注射单标明：原告应注射五支狂犬病疫苗，时间分别为2010年10月3日，10月6日，10月10日，10月17日，10月31日。但就在原告注射完第四针后的2010年10月22日因病情加剧而被送入马山县人民医院接受治疗。后因病情继续恶化，原告先后被送入广西区X区人民医院接受治疗。在住院的一个多月时间里，因原告的病情未有任何好转，且医院也没有特殊的处理方法，于2010年12月6日被迫出院，至今昏迷不醒。原告在住院治疗期间共花去了x.091元的医疗费。根据保险合同的约定，被告应该支付原告意外住院保险金共x元。但被告一直以种种理由拒绝支付保险金。被告的行为严重侵犯了原告的合法权益。为了维护原告的合法权益，也为了维持出院后一直处于昏迷状态但无钱治病的原告生命。特诉请人民法院依法判决被告赔付原告保险金x元，并承担本案的全部诉讼费用。

原告为证明其主张，在举证期限内，向本院提交如下证据：

1、《户口簿》1本，用以证明原告及其法定代理人的身份；

2、编号为x的《学生、幼儿安康保险保险单》及保险条款各1份，用以证明原告的法定代理人为原告向被告购买学生、幼儿安康保险的事实；

3、2010年12月27日的《证明》1份，用以证明原告意外被狗咬伤、要求被告赔付保险金的事实；

4、2010年10月3日《马山县疾病预防控制中心狂犬疫苗接种知情通知书》及《狂犬疫苗注射单》1份，用以证明原告意外被狗咬伤并及时注射疫苗的事实；

5、马山县人民医院的出入院记录、住院收费收据及费用清单，广西壮族自治区妇幼保健院（儿童医院）门诊病历、出入院记录、住院收费收据及费用清单，广西壮族自治区人民医院疾病诊断证明书、出入院记录、住院收费收据及费用清单，用以证明原告意外被狗咬伤后，先后住院治疗，共支付医疗费x.91元的事实。

被告财险马山支公司辩称：原告的法定代理人徐某乙以原告徐某甲为被保险人向被告财险马山支公司投保了一份学生、幼儿安康保险，保险期间12个月，自2010年9月1日零时起至2011年8月31日二十四时止是事实。但原告提交的证据仅能证明原告被狗咬伤后，于2010年10月3日到马山县疾病预防控制中心接种狂犬疫苗，而无法证实原告是在保险期间内被狗咬伤；医院对原告的疾病诊断，也没有明确原告的病情与其被狗咬伤有直接的因果关系；原告所患疾病是在保险合同约定的等待期内发生，不属于被告应承担的保险责任范围。退一步来说，假使原告确因在保险期间被狗咬伤而住院，亦应根据保险合同约定的赔付比例即“基本累进比例”计算，并适用补偿原则赔付保险金，即应扣除被保险人已经从社会基本医疗保险部门获得相关医疗费用补偿后，剩余的医疗费用被告才按照保险合同的约定承担保险金责任。综上所述，原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请法院依法予以驳回。

被告在举证期限内，未向本院提交任何证据。

综合双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：1、原告住院是否属于基本保险责任范围；2、原告诉请被告全额支付保险金x元，有无事实和法律依据

经庭审质证，被告对原告所提交的证据的真实性均无异议，本院予以确认。

经审理查明：2010年8月31日，原告的法定代理人徐某乙以原告为被保险人向被告财险马山支公司购买了一份《学生、幼儿安康保险》，被告给徐某乙签发了编号为x的保险单。保险单上载明：“投保人为徐某乙、被保险人为徐某甲、受益人为法定。保障项目1、意外身故残疾烧伤、疾病身故，保险金额x元，等待期90天，适用《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》。保障项目2、意外门诊急诊、意外住院，保险金额5000元，每次门急诊限额500元，免赔额50元，赔付比例80%，适用《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》。保障项目3、意外住院、疾病住院，保险金额x元，疾病住院等待期90天，住院免赔额100元，赔付比例详见特别约定，适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》；保险费为60元；保险期间为12个月，即自2010年9月1日零时起至2011年8月31日二十四时止。”保险单次栏同时注明“特别约定：赔付比例按‘基本累进比例’100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至x元部分，给付70%；x元以上至x元部分，给付80%；x元以上部分给付90%。”当日，徐某乙即交纳了60元的保险费。被告给徐某乙签发保险单时，没有对保险单上内容和条款作出任何提示和明确说明。2010年10月3日，原告在上学的路上被流浪狗咬伤。当天，原告的家人即将原告送往马山县疾病预防控制中心进行首次狂犬疫苗注射。此后，根据马山县疾病预防控制中心的要求，原告先后于2010年10月6日，10月10日，10月17日到该中心注射狂犬病疫苗。原告在无明显诱因下出现发热，于2010年10月22日到马山县人民医院检查治疗。因病情严重，原告的家人根据马山县人民医院的建议，于当天将原告转入广西壮族自治区妇幼保健院（广西壮族自治区儿童医院）接受治疗。同年10月26日，又转到广西壮族自治区人民医院治疗。后因原告的病情未有明显好转，于2010年12月6日出院。原告在住院治疗期间，先后共支付了x.91元的医疗费。原告的法定代理人经向被告申请给付保险金未果后，于2011年3月16日，向本院起诉，请求本院支持其上述诉讼请求。

另查明，原告出院后，原告的法定代理人到马山县X村合作医疗管理中心报销并领取x.81元医疗补偿金。

本院认为：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告的法定代理人徐某乙与被告签订的《学生、幼儿安康保险合同》系双方当事人的真实意思表示，为有效合同。保险合同签订后，徐某乙已按照合同的约定履行了交纳保险费的义务，保险合同已生效。保险期间，原告先是意外被狗咬伤，继而因患脑炎等疾病住院治疗，相关医院出具的疾病证明书，虽然没有说明原告所患脑炎等疾病与其被狗咬伤有无必然的因果关系，但均发生在保险合同的有效期间内，因此原告住院符合保险合同约定“疾病住院”的保障项目，属于被告应承担的基本保险责任范围；而原告在住院期间，先后支付了x.91元的医疗费，已超出x元的保险金，现原告诉请被告赔付x元的保险金，符合保险合同的约定和法律规定，本院予以支持。被告主张，原告是在保险合同约定的90日疾病住院等待期内因患脑炎等疾病而住院治疗，不属于被告应承担保险责任的范围；同时主张按保险合同约定的赔付比例即“基本累进比例”计算，并适用补偿原则赔付保险金，即应扣除被保险人已经从社会基本医疗保险部门获得相关医疗费用补偿后，剩余的医疗费用才由其按照保险合同的约定承担保险金责任。对此，本院认为，保险合同约定的90日疾病住院等待期、特别约定的赔付比例以及保险金的给付标准和补偿原则等条款，均属于免除保险人责任和依法应承担的义务的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案在诉讼过程中，被告未能提供任何证据证明其已向投保人徐某乙对合同条款的内容作出过任何提示或者明确说明，因此这些条款不产生效力。被告的上述主张，于法无据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条的规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司马山支公司向原告徐某甲赔付保险金x元。

案件受理费550元，由被告中国人民财产保险股份有限公司马山支公司负担。

上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或者与本院同级的被执行财产所在地人民法院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者南宁市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，在递交上诉状之日起7日内预交上诉案件受理费（上诉案件受理费数额视上诉方提出的上诉请求数额确定。上诉案件受理费转入帐号：（略），户名：南宁市中级人民法院诉讼费专户；开户行为中国农业银行南宁市竹溪分理处），上诉于南宁市中级人民法院。

审判长韦耀存

审判员杨某

审判员韦继成

二O一一年八月一日

书记员零汉来