上诉人（原审原告）王某甲，男，X年X月X日出生，汉族，大洼县环保局工作人员，现住（略）。
委托代理人陈某某（上诉人的母亲），女，X年X月X日出生，汉族，大洼县唐家中学教师，现住（略）。
委托代理人薛建云，系辽宁鑫泉（略）事务所（略）。
上诉人（原审被告）辽宁好护士药业（集团）有限责任公司。住所地辽宁省本溪市恒仁县。（以下简称好护士药业公司）
法定代表人汤某某，系该公司董事长。
委托代理人王某乙，男，X年X月X日出生，汉族，系该公司销售经理，现住（略）。
委托代理人侯德生，系辽宁泰来（略）事务所（略）。
被上诉人（原审被告）盘锦市第六人民医院门诊部，住所地盘锦市兴隆台区。（以下简称六院门诊部）
法定代表人王某丙，系第六人民医院院长。
委托代理人李某，系该门诊部主任。
上诉人王某甲和上诉人好护士药业公司因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服盘锦市兴隆台区人民法院（2009）兴民二初字第X号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王某甲的委托代理人陈某某、薛建云，上诉人好护士药业公司的委托代理人王某乙、侯德生，被上诉人六院门诊部的委托代理人李某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明：原告八岁时曾患肾小球肾炎，2006年就诊于中国医科大学附属医院，诊断为“慢性肾功能不全”。2008年10月21日，入住辽河油田中心医院住院治疗，主要诊断为“慢性肾小球肾炎”、其它诊断为“肾功能衰竭、尿毒症期、高血压I级”。2008年11月5日，因上述病症好转出院。
2008年11月11日，原告在母亲的陪同下在被告六院门诊部就医，被告好护士药业公司委派的大夫王某升接诊。当日，王某升给原告开了由被告好护士药业公司生产的肾炎解热片、肾炎温阳片，注明了用法与用量。原告在被告六院门诊部购买了此药。2008年11月26日，原告再次去被告处就诊时，王某升大夫将给原告开具的药方中“早饭后10分钟服用肾炎解热片用药量更改为7片/次，晚饭后10分钟服用肾炎解热片用药量更改为7片/次”。原告服用近一个月的时间，眼睛形成结膜炎，进行肾功能化验的结果显示血肌酐已由2008年10月20日至2008年11月5日间的734.36~850上升到1298的超高指标，左肾从10×4.10cm缩小至8.5×3.9cm。2008年12月21日被告六院门诊部退还了原告购药款561元，被告好护士药业公司给付原告治疗费1000元。2008年12月15日，原告在盘锦市第一人民医院住院治疗，主要诊断为“慢性肾功能不全、慢性肾小球肾炎、尿毒症期”，其它诊断为“肾性贫血、肾性高血压、无症状心肌缺血、上呼吸道感染”。2008年12月30日出院，当天转诊至中国医科大学附属盛京医院治疗，主要诊断为“慢性肾小球肾炎”，其它诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期（CKD5期），高血压三级，双高血压视网膜病变二级、双近视、双腹膜透析置管术后腹膜炎、湿疹”，2009年1月20日病情好转出院。
2008年12月15日至2008年12月30日，原告在盘锦市第一人民医院住院治疗花医疗费6232.47元。2008年12月30日至2009年1月20日，原告在中国医科大学附属盛京医院花医疗费x.41元。至2009年11月6日,其他医药费x.84元，总计花医疗费及其他费用x.72元。原告投保了城镇职工基本医疗保险、慢性病保险。2008年12月15日至2008年12月30日，原告在盘锦市第一人民医院住院治疗花医疗费6232.47元，基本医疗保险报销4055.55元。2008年12月30日至2009年1月20日，原告在中国医科大学附属盛京医院花医疗费x.41元，基本医疗保险报销x.89元。2009年2月10日至2009年4月10间医药费x.80元，基本医疗保险报销5462.55元。2009年6月至2009年7月间医药费6688.70元,慢病医疗保险报销4055.55元。报销金额合计x.54元,报销的比率为57.31%，不能报销的金额为x.84元。2009年8月至2009年11月6日花医药费及其他费用x.34元未报销。
六院门诊部与辽宁好护士药业系合作关系，王某升大夫来六院门诊部坐诊，六院门诊部未按规定在盘锦市医疗审查机构登记备案。
原审法院认为：原告到二被告处就诊并服用王某升大夫开具的好护士药业公司生产的肾炎解热片、肾炎温阳片，双方之间形成医疗服务关系。二被告作为合作关系的医疗服务部门，应严格按照规定履行经当地医疗审查机构对从医人员审查登记备案的义务；从医人员给病人开药时应按所用药的用法与用量的规定医嘱病人服用。好护士药业公司委派的大夫王某升在未经盘锦市医疗审查机构登记备案就接诊开药，未对原告进行系统诊断就擅自更改了肾炎解热片的用法与用量，且被告好护士公司不能证明肾炎解热片用量与原告病情恶化无因果关系，对更改肾炎解热片的适应症及用法用量，不排除与原告病情恶化有因果关系,所导致的后果应承担相应赔偿责任，应赔偿原告2008年11月11日至2009年11月6日治疗的经济损失x元，以后继续治疗的经济损失x元；由于二被告的过错，给原告造成了身体、精神损害，应赔偿原告精神损害抚慰金x元。被告六院门诊部就王某升大夫坐诊未履行到当地医疗审查机构登记备案的义务，应对赔偿原告经济损失承担连带赔偿责任。故根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条二款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条三项的规定，判决如下：被告好护士药业（集团）有限责任公司于本判决生效后十日内赔偿原告经济损失x元，精神损害抚慰金x元。被告盘锦市第六人民医院门诊部承担连带责任。如果未按本判决指定的给付期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费x元，由好护士药业公司承担。
一审宣判后，原审原告王某甲和原审被告好护士药业公司均不服，向本院提起上诉。上诉人王某甲的上诉请求和理由是：王某升不具备医生资格，属非法行医。由于被上诉人医嘱其服用的肾炎解热片和肾炎温阳片不适用其病症，且医嘱改变用量，造成其病情恶化，现依靠透析维持生命，要求二被上诉人承担其今后二十年的治疗费用x元。被上诉人好护士药业公司和六院门诊部均辩称，王某升是否非法行医与本案处理没有关系，该两种药物不可能导致上诉人病情加重，上诉人病情加重是自身原因，请求进行重新鉴定。上诉人好护士药业公司的上诉请求和理由：其提供的证据足以证明肾炎解热片和肾炎温阳片不会导致王某甲病情加重，司法鉴定书错误认定药品的标准用量为每日3次，每次3片。其生产的此两种药物每片含量为0.34克，标准用量为每日3次,每次4至5片。鉴定报告内容相矛盾，请求委托有资质的鉴定机构重新鉴定。原审判决的赔偿数额没有依据，诉讼费用全部由其承担不合理。请求驳回王某甲的诉讼请求。被上诉人王某甲辩称，其病情加重与服用好护士药业公司的药有直接因果关系，鉴定结论有效，案件受理费应当由好护士药业公司承担。
二审双方的争议焦点：一、王某甲在服用好护士药业公司的肾炎解热片和肾炎温阳片后，病情有哪些恶化。二、这些病情恶化与使用上述药物是否有因果关系。三、好护士药业公司和六院门诊部应承担何种责任。
上诉人王某甲提供其在辽河油田中心医院、盘锦市第一人民医院和沈阳盛京医院的住院病历证明其病情恶化：1、原来血肌酐为734.6，肾功能稳定，临床好转，恶化为血肌酐1298，尿毒症CKD5期，医院下达病危通知；2、高血压由一级发展为三级；3、新增高血压视网膜病变2级，双近视；4、新增心肌缺血；5、新增肾性贫血；6、肾脏萎缩。好护士药业对病历本身没有意见，认为患者肾病本身不稳定，原来就有肾性贫血和高血压，已经达到CKD5期，只是病历的两种记载方式不同，视网膜病变与患者患结膜炎有关，高血压几级只是短期指标。六院门诊部同意好护士药业公司的观点。本院认证为，王某甲提供的上述证据为有效证据，但由于病历没有记载哪些属于新增病变，依常识难以判断王某甲病情恶化的程度。
对于药物的标准用量。好护士药业公司主张为每日3次，每次4至5片，提供给鉴定机构的说明书为每日3次，每次3片，药品含量为每片0.56克，0.56克含量的药物没有投入生产，鉴定机构错误认定为每次3片。提供给患者王某甲和法院的药品说明书用量为每日3次，每次4至5片，药品含量为每片0.34克。王某甲和六院门诊部没有异议。本院对此予以确认。
对于医嘱药物的服用量，王某甲提供一份王某升书写的“用药须知”，说明医嘱其服用量为肾炎解热片早晚各7片，中午3片，11月26日后将中午的3片肾炎解热片更改为3片肾炎温阳片。好护士药业公司主张医嘱原为肾炎解热片每次5片，每天3次，肾炎温阳每日一次5片，后期更改为肾炎解热片早晚各7片，中午肾炎温阳片3片。本院认证为：“用药须知”中的用法用量部分笔迹勾抹严重，仅能看出勾抹后的用量为早晚各7片，中午3片，故二审仅能做出此种认定，原来医嘱的用量无法认定。
王某甲提供山东永鼎司法鉴定中心的鉴定报告，证明其服用肾炎解热片与肾炎温阳片与其病情恶化不排除因果关系。好护士药业公司和六院门诊部质证认为，鉴定报告认定的药品标准用量错误，内容与结论相矛盾，不具有科学性，要求重新鉴定。王某甲不同意重新鉴定。本院认证为，该鉴定结论虽然认定药品的标准用量不准确，但医嘱的用量仍然超过了标准用量，鉴定认为用药缺乏科学依据，更改肾炎解热片的适用症和用量仍然适用于本案，可以确定王某甲服用肾炎解热片与病情恶化不排除存在因果关系。
好护士药业提供肾炎解热片和肾炎温阳片的临床总结报告、观察报告等11份报告，提供肾复康的药品说明，说明肾炎解热片和肾炎温阳片不会造成肾炎恶化的后果，肾复康与肾炎解热片同属一类药，王某甲在辽河油田医院和盘锦市第一人民医院都使用了肾复康。王某甲质证认为从这些报告中可以证明临床观察试验没有针对慢性肾炎，不能证明不会产生危害后果，也说明药物不与其病情相适应。肾复康的使用在其慢性肾炎的急性发作期，为合理用药，与本案无关。本院认证为，临床观察报告等不能证明肾炎解热片是否适用于慢性肾炎和是否会造成损害后果，肾复康与肾炎解热片是否同一种类及其服用效果不予认定。
王某甲提供盘锦市卫生局的证实一份，证实内容为医师网系统无王某升医生资格信息，以证明王某升属非法行医。好护士药业公司和六院门诊部质证认为无法核实王某升的行医资格。本院认证为，医院方有义务证明王某升的行医资格，其不能提供相应证据，王某甲主张在医师网无法查证王某升的行医资格，可以推定王某升不具有行医资格。
各方当事人对于原审认定的其它事实没有争议。
综上，本院对原审认定的事实全部予以认定。并认定王某升不具备行医资格。
本院认为：鉴定机构依据双方当事人提供的材料作出的鉴定结论，虽然在药物的标准用量上认定有误。但已经针对药物的使用范围和被上诉人王某甲的病情作出科学分析，认定上诉人好护士药业公司为上诉人王某甲开具的药物不针对王某甲的病情，且改变了标准用量符合本案事实。上诉人好护士药业公司提供的临床观察等报告不能证明上诉人王某甲服用肾炎解热片不会造成危害后果，故鉴定结论认定上诉人王某甲病情恶化与服用上诉人好护士药业公司的药物不排除有因果关系的结论应予采信。上诉人好护士药业公司申请重新鉴定的请求不予支持。
上诉人好护士药业公司不能证明上诉人王某甲服用肾炎解热片不会造成危害后果，鉴定结论为不排除病情恶化与服用药物之间存在因果关系。按照医疗损害赔偿案件的举证责任分配原则，医疗方有义务证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，据此可以推定二者之间存在因果关系。上诉人王某甲在服用好护士药业公司提供的肾炎解热片和肾炎温阳片之前，已经患慢性肾炎23年，达到尿毒症期。其在服用肾炎解热片和肾炎温阳片后期又有其它部位感染，而感染会加重慢性肾炎的病情，故王某甲的肾炎病情恶化有其自身疾病发展和感染因素的影响。上诉人好护士药业公司应当按其医嘱服药行为与王某甲病情恶化的因果关系程度，承担相应责任。按照鉴定报告，上诉人王某甲在服用肾炎解热片之前病情已经发展到慢性肾功能不全尿毒症期，除常规饮食和药物治疗外，如肾功能无明显改善，应同时行透析疗法，说明上诉人王某甲后期透析治疗不仅仅是服用药物后病情恶化的结果。故原审法院适当确定由上诉人好护士药业公司承担王某甲已经发生的医疗费3万元，后续治疗费10万元，并承担1万元的精神损害赔偿是合理和适当的。
综上，原审认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条条一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉人王某甲与上诉人辽宁好护士药业（集团）有限责任公司的上诉请求，维持原审判决。
二审案件受理费x元，由上诉人好护士药业和上诉人王某甲各承担9617.5元。多收取的x元，退回上诉人好护士药业公司和上诉人王某甲各退回9617.5元。
本判决为终审判决。
审判长赵长炜
代理审判员李某明
代理审判员高玉波
二0一0年五月五日
书记员张振山
