上诉人（原审被告）南阳市第二人民医院。
法定代表人丁某甲，院长。
委托代理人刘某某，南阳市第二人民医院工作人员。
委托代理人黄某亭，河南通天路律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）丁某乙。
委托代理人徐淑梅，河南梅溪律师事务所。
上诉人南阳市第二人民医院（以下简称市二医院）与被上诉人丁某乙医疗损害赔偿纠纷一案，南阳市宛城区人民法院于2009年11月6日作出（2005）宛民初字第X号民事判决。市二医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人刘某某、黄某亭，被上诉人丁某乙及其委托代理人徐淑梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告父亲丁某章，2004年3月10日以左肾多发结石等病入住市二医院。3月11日病程记录记载“今日科主任医师李贵源看过病人后指示：病体检查结合CT等，目前左肾重度积水、多发结石诊断明确，左肾可能已无功能，为肾切除适应症”，决定做左肾切除术。做手术前一天，原告父亲感觉心脏不舒服，被告就于3月13日改做肾穿刺造瘘术解决肾积水，3月19日出院，本次住院10天。2004年4月12日，丁某章再次以左肾积水合并感染入住市二医院。4月13日病程记录记载“今日科主任医师李贵源查房指示：病人左上腹包块已明确为左肾病变所致，行肾穿刺造瘘，引流不畅，准备及早手术”。从4月12日病历中的护理记录和医疗费清单看是做肾切除术，4月14日手术时发现系肾肿瘤，无法切除，遂告知家属取组织送检，放置肾周引流管后缝合，后病理报告为鳞状细胞癌，4月23日出院，本次住院12天。2004年4月27日丁某章以左肾重度积水、左肾盂鳞癌、左肾功能不全、左肾造瘘后出血等病入住南阳市中心医院，5月16日出院，住院20天。2004年9月10日丁某章以上述病及泌尿系感染再次入住南阳市中心医院，9月22日出院，本次住院l3天。2004年9月23日入住社旗县中医院，12月6日死于败血症，住院75天。综上所述，丁某章数次住院130天，医疗费x.64元。南阳市中心医院和社旗县中医院的证明证实，丁某章住院期间有亲属二人陪护，陪护人丁某乙，月工资l06l元；陪护人丁某杰，月工资1500元。2005年春，原告去南阳市二医院复印病历时发现此次住院病历多处被修改过：一是手术同意书上手术名称左肾切除术后面添了“(探查术)”，术中出血后面添了“发现其他问题相应处理”；二是临时医嘱单上第11行肾切除术后面的“（探查术）”是添上去的，原告复印的病历上没有；三是病历续页第2页第3行之后是添上去的，原告复印的病历上没有。本案在审理中，依据原告申请本院依法委托河南科技大学司法鉴定中心就南阳市第二人民医院对丁某章的诊疗行为有无过错及与丁某章的死亡有无因果关系予以鉴定，该鉴定机构于2006年5月8日做出“河科大司鉴中心【2006】临证字第x号《司法鉴定书证审查意见书》”，其结论为“南阳市第二人民医院对丁某章的诊断上存在不足，在患者后来出现肾造瘘术切口感染，发生败血症死亡的后果中起辅助作用”。被告对该鉴定结论不服而申请重新鉴定。经本院委托北京医学会于2007年8月2日做出“京医会医鉴字【过2007-O02-648】号《医疗过错技术鉴定书》”，其结论为：(一)河南省南阳市第二人民医院(医方)在对患者丁某章的诊治过程中存在以下过错：l、在拟行左肾切除术之前，医方未对患者分肾功能进行评估，违反了肾切除的术前准备常规。因术中发现患者左肾肿瘤已广泛侵润、无法切除肿瘤，仅给患者施行了“左肾探查术(冲洗、造瘘术)”，并未切除患者左侧肾脏，未给患者肾功能造成不良影响，与患者的死亡无因果关系。2、在患者第二次从医方出院时，医方未将需要定期护理、更换左肾造瘘管的情况告知患者，侵犯了患者知情权。由于肾造瘘术后发生泌尿系感染是难以避免的并发症，且患者此后不久即到其他医院接受治疗，因此，医方上述过错与患者泌尿系感染无因果关系。3、医方未提供接诊医师李贵源的《医师执业证书》，致使本案专家鉴定组无法判断该医师是否已按规定办理了执业地点变更手续。(二)医方在患者第一次住院期间给患者施行的左肾穿刺造瘘术有指征，在患者第二次住院时选择左肾探查、拟行左肾切除无原则性错误。在左肾探查术的过程中，发现肿瘤已广泛侵润、不能被完全切除时，医方采取的取肿瘤组织活检送病理检查、行左肾造瘘引流等处理措施是恰当的。此时，患者左肾盂鳞状细胞癌已处于晚期，术前是否确认不影响疾病的转归，患者数月后死亡是其自身所患疾病发展的必然结果，与医方的诊疗行为无因果关系。(三)病历的真伪不属于医疗过错鉴定的范畴。原告不服该鉴定结论，认为北京医学会鉴定所依据的病历是伪造的，得出的结论一定不符合事实，并申请对病历是否修改进行鉴定。为此，原告提供魏学双和社旗法院工作人员张玉宽两证人证言，用以证实该两证人和原告一起于2005年春去被告处复印丁某章的病历。经本院委托南阳溯源法医临床司法鉴定所，该所于2009年5月6出具“宛溯司鉴所(2009)文检字第X号《笔迹检验鉴定书》”，该鉴定书以市二医院提供的病历原件为检材，以原告复印的丁某章病历部分页面为样本，对检材与样本页面不一致内容进行鉴定，在病历续页体格检查检材与样本对应页面，检材页面右下角“主治医师、武跃清”一行字下面，有用红墨水写的“副主任医师秦永跃”字迹与样本不一致，该字迹的书写时间应在样本产生之后。在“病历续页首次病程记录”检材与样本相对应第2页，检材第3行以下病程记录内容，与样本不一致，这些记录内容书写时间应在样本之后等。鉴定结论为“上述检材与样本相应页面的不一致内容字迹，是在样本产生后又书写的”。被告对该《笔迹检验鉴定书》不服，认为缺乏样本的真实性，依法不应予以采信，并申请重新鉴定。本院认为，原告出示的与被告持有的原件不同的病历复印件在开庭质证时被告当庭不持异议，且有两个跟原告一块复印病历的证人作证，同时针对笔迹鉴定的实际，不符合重新鉴定的情形，被告的该项重新鉴定申请，本院依法不予照准。
另查明：丁某章的继承人妻子王文兰、儿子丁某锁、二女儿丁某坡、三女儿丁某杰、四女儿丁某真均声明放弃承担本案的权利义务。
原审法院认为：本案中原告提供的住院病历对丁某章诊疗过程的记载是明确的，丁某章在被告处的诊疗过程中专家分析认为，被告为丁某章拟行左肾切除手术前，没有对患者分肾功能进行评估，违反了肾切除术的术前准备常规。说明诊治过程中存在疏失与过错，且本案审理中，被告始终不能合理解释李贵源作为主治医师，其注册医院为南阳市中心医院而何以在被告处执业，故被告该主治医师违法违规执业，被告自身存在明显的过错。“河科大司鉴中心【2006】临证字第x号《司法鉴定书证审查意见书》”，除前述认定外，同时认定被告的过错“在患者后来出现肾造瘘术后导致切口感染发生败血症死亡的后果中起辅助作用”符合本案实际，依法予以确认。北京医学会作出的鉴定被告的诊疗与原告父亲死亡不存在因果关系，其所依据的病历经鉴定是被告涂改过的，故对其结论不予采信。本院认为，丁某章死于败血症与被告不当行使造瘘术后导致切口感染有一定的因果关系。评判其承担７０％责任较为合理。关于原告的起诉是否超过诉讼时效。丁某章于2004年12月去世，到原告2005年10月提起诉讼，并不超诉讼时效，故被告主张原告的起诉已超过法定诉讼时效期间，本院不予采信。丁某章数次住院合计130天。营养费每天按l0元计l300元；住院伙食补助费每天应按30元，原告请求按10元，计l300元，本院予以照准；丁某章住院期间二人护理，住院期间由丁某杰，丁某乙护理，丁某杰月工资1500元，每天50元，l30天护理费为6500元，丁某乙月工资为1061元，每天35.37元，护理费4598.1元，护理费共计x.1元；医疗费南阳市二医院4757.44元，南阳市中心医院x元，社旗县中医院x.6元，门诊票据l0张共计2502.6元和其他外购药票据8张共计x元，上述医药费合计x.64元，有医疗费票据为证依法应予确认，以上各项费用共计x.74元。本院认为考虑到丁某章死亡存在自身身体状况的原因，原告请求被告支付该部分费用的７０％较为合理，故被告应赔偿原告x.6元，从本案被告诊断过错与丁某章后期就医及死亡的因果关系以及由此给原告造成的精神痛苦出发，原告同时主张被告支付x元精神损害抚慰金符合本案实际及相关法律、司法解释的规定，本院予以支持。以上被告应赔偿原告各项费用共计x.6元。另外，被告南阳市二医院辩称，原告一人诉请漏列其他共同原告，因丁某章继承人已明确表示，由丁某乙一人主张权利，其他继承人均不参加诉讼，理由正当，本院予以确认。关于鉴定费问题，法庭告知被告提交票据，被告未提交本院不予处理。原审法院判决：被告南阳市第二人民医院于本判决生效之曰起十曰内赔偿原告丁某乙医疗费、护理费等各项费用共计x.6元。案件受理费2046元，鉴定费2600元，由被告负担。
上诉人市二医院向本院上诉称:1、原审认定片面采信证据，导致认定事实错误，上诉人并无过错。2、丁某章医疗费用x.74元不真实，也并非上诉人所致的被上诉人的损失。
被上诉人答辩称:原审事实清楚，证据确定，应当维持。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：上诉人市二医院在原审庭审中对被上诉人出示的病历复印件的真实性并无异议，故原审对该病历复印件予以采信符合证据规则。二审中上诉人又以该病历复印件未加盖公章为由对病历复印件的真实性进行否认，属不正确行使诉讼权利的行为，若允许其任意反悔，势必对已进行的诉讼程序形成干扰，有违诉讼程序的安定原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十四条规定，“诉讼过程中，当事人在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据，人民法院应当予以确认，但当事人反悔并有相反证据足以推翻的除外。”现上诉人并无充分证据推翻其先前的认可行为，故其反悔不应得到支持，被上诉人出示的病历复印件应作为本案的有效证据予以采信。原审法院委托南阳溯源法医临床司法鉴定所对被上诉人出示的病历复印件及上诉人提交的病历原件进行了鉴定，依据该鉴定结论，能够认定上诉人市二医院存在涂改病历的行为，该行为导致双方争议的事实无法通过鉴定予以认定，根据举证责任倒置的原则，应认定市二医院未能完成其举证责任，须承担举证不能的不利后果。据此可认定市二医院具有医疗过错行为，应负主要赔偿责任。原审结合丁某章自身的身体状况，判令上诉人承担70%的责任较为合理。因丁某章在南阳市中心医院及社旗县中医院的治疗均系对上诉人医疗过错的补救措施，由此产生的医疗费用理应纳入损失范围。原审对被上诉人各项损失的认定无不当之处，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2046元，由上诉人南阳市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长王邦跃
审判员李舸
审判员尤扬
二○一○年四月十二日
书记员杨雪琪
