原告林某某，男，X年X月X日出生。

委托代理人张运超、阚某某，河南南云律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司。住所地：洛阳市涧西区X路X号。

代表人李某某，该公司总经理。

委托代理人王某霞，该公司法律顾问。

委托代理人王某某，该公司职员。

原告林某某诉被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司为人身保险合同纠纷一案，本院于2010年3月29日受理后，依法组成合议庭，于2010年5月6日公开开庭进行了审理,原告林某某的委托代理人张运超、阚某某，被告的委托代理人王某霞、王某某到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称，原告所在单位以每人100元的保费在被告处购买了人身意外伤害综合保险，原告为被保险人之一，保险期间自2007年8月15日---2008年8月14日。2008年6月8日18时20分，原告在晋焦高速公路晋城段牛郎河隧道内发生交通事故，致原告受伤，被紧急送往晋城市医院治疗，后又立即转送河南省洛阳正骨医院作进一步治疗，经医院诊断为：左肋骨骨折、颈椎病、右髌骨软骨骨折、右股骨软骨骨折。原告出院后向被告申请理赔，被告却以按合同约定的残疾标准原告尚未致残为由而拒绝理赔。原告遭受意外伤害造成终生残疾，被告应予理赔。为此，特提出诉讼请求：1、判令被告支付意外伤害医疗保险金5900元，意外伤害残疾保险金x元；2、由被告承担本案诉讼费用。

被告辩称，对原告受伤事实没有异议，同意赔偿医疗保险金5900元，但按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付比例表》）的规定，原告的伤情达不到残疾标准，所以不同意赔偿意外伤害残疾保险金3万元。

经审理查明：2007年8月14日，原告所在单位洛阳市唐宫市场金林某璃加工厂以每人100元的保费在被告处购买了人身意外伤害综合保险，原告为被保险人之一，保险项目为：意外伤害、意外伤害医疗，对应保险金额为3万元、6000元。保险期间自2007年8月15日至2008年8月14日。保险条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，按中国人民银行制定的《给付比例表》所列残疾程度给付“残疾保险金”；被保险人在保险期间内遭受意外伤害事故，医疗费在扣除100元免赔额后，按实际支出的医疗费用80%给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限。

2008年6月8日18时20分，原告在晋焦高速公路晋城段牛郎河隧道内发生交通事故，原告被紧急送往晋城医院治疗，后又立即转送到洛阳正骨医院进一步治疗，同年7月13日出院，出院诊断为：左肋骨骨折、颈椎病、右髌骨软骨骨折、右股骨软骨骨折。原告共支出医疗费x.84元。经洛阳鑫正法医临床司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定，于2008年11月14日出具的鉴定报告认定，原告为九级伤残。

另外，被告没有证据证明双方在签订保险合同时，已将中国人民银行1998年制定的《给付比例表》送达给了原告，且已履行了明确说明义务。

本院认为，本案原告在晋焦高速公路晋城段牛郎河隧道内发生交通事故，造成原告受伤，有交通事故认定书及医院病历予以证明，原告所受伤害应确认为意外伤害事故，双方的保险条款可以作为处理本案的参考。对原、被告双方在处理该保险合同纠纷中争议的主要问题，本院在此分述如下：

一、应以何种伤残评定标准认定原告的伤残等级问题。保险条款（格式合同）中记载了“被保险人因意外伤害致残的，保险人根据中国人民银行1998年制定的《给付比例表》的规定，按相应的比例给付残疾保险金”的内容，该标准对被保险人的权利进行了严格限制，免除了保险人的部分责任，但被告却不能证明已将上述《给付比例表》送达给了原告且已履行了明确说明义务；该格式合同中关于不按国家通用的人身伤残评定标准确定意外伤害的人身伤残等级而按行业自定的严格限制被保险人权利、免除保险人部分责任的相关条款不产生法律效力，鉴定所在对原告的伤残等级评定时采用现时通用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准是符合法律规定的，对该证据本院予以采信。

二、残疾保险金是否应以伤残等级为基准按比例计算的问题。原告所持的保单是原告所在工作单位统一办理的，被告未能证明对免除其部分责任的条款已履行了明确说明义务，相关条款就不具有法律效力。所以，原告认为“不论被保险人受到伤害的残疾等级是多少，只要按标准的残疾赔偿金计算办法计算出的金额大于3万元时，保险人就应当按最高保额3万元支付保险金”的意见于法有据，本院予以采信。现原告所受伤害已构成九级伤残，被告应当支付最高保额3万元给原告。合同对医疗保险金约定明确，双方对赔偿医疗保险金5900元没有异议，本院予以确认。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司支付林某某医疗保险金5900元。

二、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司支付原告林某某意外伤害保险金x元。

上述款项合计为x元，于本判决生效后10日内支付完毕，逾期则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条执行，即若逾期履行则加倍执行迟延履行期间的债务利息。

本案受理费697元由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。

审判长：董相均

人民陪审员：杨明顺

人民陪审员：肖涛

二O一O年八月十一日

书记员：袁景