作者：医法汇
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案情简介
患者李先生（84岁），两年前因腰腿痛不能行走由中医院转入市医院住院治疗。入院诊断：1、腰椎间盘突出症，2、重度骨质疏松症，3、腰2椎体压缩性骨折椎体成形术后，4、高血压病。入院后完善相关检查，无绝对手术禁忌征。6天后行后路腰4-骶1椎管减压，横突间植骨融合，椎弓根钉棒内固定术。术后第5天患者逐渐出现双下肢乏力，双下肢远端肌力下降至0级，经治疗后患者双下肢肌力仍为0级。
1年9个月后，患者突发腹痛，后转至ICU治疗，1个月后经抢救无效死亡。死亡诊断：1.急性弥漫性腹膜炎、继发性胰腺炎、大量腹腔积液；2.严重脓毒血症、脓毒性休克；3、重症肺炎、呼吸衰竭、双侧胸腔积液；4.多器官功能障碍综合征（MODS）；5、右肾萎缩；6、尿路感染；7、重度营养不良伴消瘦；8、低蛋白血症；9、腰椎间盘突出症；10、重度骨质疏松症；11、腰2椎体压缩性骨折椎体成形术后；12、高血压病3级极高危组。患者共住院680天，尚欠医疗费2.3万余元。
患方认为，患者术后疾病加重最终导致死亡系医方诊疗行为过错所导致，起诉要求市医院赔偿各项损失共计111万余元。

法院审理
市医学会《医疗事故技术鉴定书》分析认为，医方在对患者医疗过程中存在医疗过失行为。患者为高龄患者，存在严重心脑血管、肾脏疾病，伴有严重骨质疏松，腰椎骨折的情况。医方对患者手术适应症把握不严，手术方式过于复杂，手术时间过长，创伤较大。术后患者出现呼吸、泌尿系统及切口感染，术后5天出现马尾神经损伤的表现，不排除与医方过失行为有关。患者高龄，长期高血压，脑栓塞及肾功能损害，伴有严重骨质疏松，身体状况较差，是出现术后损害后果的重要因素。结论为本医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方应承担轻微责任。
省医学会作出《医疗事故技术鉴定书》分析认为，医方存在医疗过失行为：1、医方术前诊断不准确、不完善，缺乏必要的鉴定诊断分析。2、术前准备不足，手术适应症把握不严，存在过度手术。3、手术医生不符合手术分级管理的相关要求。4、术后病情观察、查体不够细致。5、在患者血小板下降的情况下使用低分子肝素欠妥。鉴于患者高龄，长期高血压，有脑栓塞及肾功能损害病史，并伴有严重骨质疏松，身体状况较差，容易术后出现严重并发症，其自身原有的基础疾病严重，也是导致其死亡的原因之一，应承担一定的责任。结论：本案构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。
法院另查明，患者住院期间，市医院向派出所报案，怀疑患者家属遗弃患者嫌疑。但患方对遗弃一事予以否认。医方为患者实施的“腰4/5，腰5骶1椎板切除减压，腰3/4，4/5，骶1钉棒系统内固定，横突植骨融合术”为四级手术，手术医生为患者实施手术时的技术职务为主治医师。
一审法院认为，省医学会认定本医案构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任，但同时也应综合考虑患者已过八十岁高龄，长期患有高血压，有脑栓塞及肾功能损害病史，并伴有严重骨质疏松，其自身原有的基础疾病严重，且在患者住院后期，家属因多种客观原因，导致照顾不尚周全，营养补充无法及时顺应具体病情变化等客观事实，酌定市医院对患者死亡产生的费用承担70%的赔偿责任，依照《医疗事故处理条例》的相关规定，判决市医院赔偿患方各项损失共计27万余元。
患方不服，提起上诉。患方认为不构成医疗事故的赔偿数额反而高于构成医疗事故的赔偿，法官的判决太荒唐，且市医院应当承担90%的赔偿责任。
二审法院认为，一审判决按《医疗事故处理条例》中规定的赔偿项目及标准计算赔偿金额适用法律不当，应予以纠正，改判市医院赔偿患方各项损失共计33万余元。

法律简析
本案系原《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）实施之后发生的医疗损害责任纠纷案件。尽管《医疗事故处理条例》中规定了赔偿项目与标准，但2010年7月1日起实施的《侵权责任法》并未将医疗损害赔偿的范围和标准进行专门的规定，其仅在第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”这说明医疗损害赔偿的侵权行为与其他侵权类型完全一样。因此在《侵权责任法》实施后，就不应再区分医疗事故与非医疗事故适用不同的赔偿的项目与标准，而应统一适用《侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定计算赔偿金。本案中一审法院按照《医疗事故处理条例》中规定的赔偿项目及标准计算赔偿金显然属于适用法律错误。
手术分级管理是指医疗机构以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的过程。根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。
本案中的市医院属于三甲医疗机构，具备实施四级手术的资质。根据规定，医疗机构要建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。通过本案中省医学会的医疗事故技术鉴定可以看出，市医院存在术前诊断不准确、不完善，缺乏必要的鉴定诊断分析，显然没有按照规定进行术前多学科讨论。
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，分析手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，降低手术风险，保障患者手术安全。因此，除紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有实施手术患者均须开展术前讨论。而且四级手术还要进行术前多学科讨论。
本案的市医院还存在手术医生不符合手术分级管理的相关要求的过错，医疗机构应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。特别应当注意的是手术授权原则上不得与术者职称、职务相挂钩。
国家之所以根据手术的难易程度制定手术分级目录，对不同级别的医疗机构进行相应的手术分级管理，明确各级医院对手术医师进行准入权限管理，正是为了确保每个患者能够在符合相应等级的医疗机构接受符合具备相应手术权限的医生的手术治疗，最大限度地确保手术质量和安全。如果医疗机构违反手术分级制度的规定对患者进行治疗，即使手术方式选择准确，手术操作符合规范，也不能排除会对患者的手术效果产生不利影响，并因此引发医患矛盾。通过手术分级管理，明确手术医师手术范围，避免医师超权限手术带来的安全隐患，在一定程度上可以提高医疗质量，确保医疗安全，避免医疗纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）