案情简介
患者王先生，49岁。3天前单位体检查出心脏有问题，入住市医院心内科治疗。入院诊断为1、高血压病2级很高危，心脏长大，窦性心律，心功Ⅱ级腔；2、气短待诊；3、隙性脑梗塞。住院当日患者女儿与医院签订《劝阻住院患者外出告知书》后，当晚王先生即离院回家居住。
次日上午，王先生回到医院继续治疗，经完善检查后修正诊断为1、高血压病2级很高危，心脏长大，窦性心律，心功Ⅱ级腔；2.高血压肾病，慢性肾功能不全（氮质血症期）；3、隙性脑梗塞。当晚王先生仍然回家居住，20时左右其在家突然呼之不应，面色发绀。10分钟后，市医院120急救人员到达王先生家中进行抢救，30分钟后经抢救无效宣布临床死亡，直接原因：猝死，考虑恶性心律失常所致猝死可能性大。
王先生死亡后，医患双方签订《医疗争议协议书》，约定：“医患双方一致认为，本次医疗争议不属于医疗事故。医患双方均自愿永久放弃就本次医疗争议向各级医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定和向各级人民法院诉讼的民事权利。医方出于人道主义原则，同意一次性困难补偿患方人民币20，000.00元整。医患双方同意本协议为一次性解决本例医疗争议的最终协议，经双方签字确认后即具有法律效力，双方均不得反悔……”签订协议时王先生的女儿在场。协议签订次日，市医院将款转入患方指定账户。
5个月后，王先生家属认为，市医院用协议的形式免除自身的责任，且协议仅由王先生女儿签订不合法。市医院对患者的重症病情不予治疗，入、出院记录均按高血压来治疗，患者CT检查为脑梗塞，而医院却使用“血塞通、葛根素”打通血管，让更多的血液流入大脑导致患者损害，市医院补偿数额显失公平，起诉要求市医院赔偿各项损失共计49万元。

法院审理
诉讼中，患方未书面申请医疗损害鉴定，经法院庭审释明举证不能的后果后，患方仍然表示不申请鉴定。
法院查明，市医院《劝阻住院患者外出告知书》载明：…患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下“1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；5、患者在住院期间外出，可能出现医疗意外的其他的无法预计的意外”。我院已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。患者女儿签名认可告知事项。
一审法院认为，市医院通过《劝阻住院患者外出告知书》已经履行了告知病情、医疗风险和监护等相关事宜的义务。患方主张市医院在对患者的治疗行为中存在过错，导致其死亡，应当承担赔偿责任，患者女儿与市医院签订的协议不合法，且协议内容显失公平，但未提交证据予以证实，也与法院查明的事实不符，判决驳回患方的诉讼请求。
患方不服，提起上诉。患方认为患者死亡系医院延误了患者治疗的黄金时间，医院存在医疗过错，应当承担赔偿责任。
二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
实践中患者住院期间离院的情况比较常见，包括请假离院、擅自外出离院及不听劝阻执意离院等情形，不同情形下医院所承担的法律风险有所不同。对于医疗机构来讲，请假离院法律风险太大，自不可取，目前普遍做法是与患方签署《劝阻住院患者外出告知书》，其中主要包括告知风险、责任规避等条款。
医疗机构及其医务人员在医疗活动中不具有限制患者自由的权利，但应尽到劝阻告知义务。《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）对原《中华人民共和国侵权责任法》的相关告知条款进行了修改完善，将其中的“说明”改为“具体说明”，将“书面同意”修改为“明确同意”。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《劝阻住院患者外出告知书》应当具有个性化，针对每个患者的不同病情和诊疗情况进行劝阻告知，避免用预先拟定好的条款进行格式化的告知。从法律角度讲，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。使用格式条款的好处是省时、方便，但其弊端在于一方往往利用其优势地位，制定有利于自己而不利于交易对方的条款，故此《民法典》对格式条款加以限制。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。同时《民法典》还规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的条款以及造成对方人身损害的免责条款为无效条款。
医疗机构除履行法定知情告知义务之外，在对患者的诊疗过程中还需严格执行医疗质量安全核心制度，并按照患者的护理级别进行巡视。对于患者不听劝阻执意离院，甚至不告知医疗机构擅自离院等情形，一经发现即应及时上报，并联系患者及其家属，要求其尽快返院，同时保留好相关证据备查。
患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗受到损害的，作为医疗机构无需承担责任。本案中，患方在《劝阻住院患者外出告知书》上签字，已知悉患者住院期间外出可能出现的风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，却仍于连续两晚外出回家居住。作为医方已经履行了告知病情、医疗风险和监护等相关事宜的义务，而患者作为住院病人，配合医院住院管理模式不但有利于患者的治疗，或在病情出现变化时得到及时的诊治和抢救，而且也是其法定义务。患者擅自离院在家中发生心脏猝死，且其亲属拒绝进行医疗损害鉴定，因此法院未支持患方认为医疗机构存在医疗过错的主张。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）