作者：医法汇
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案情简介
患者马女士（75岁）因“间断发热1年余，伴皮肤黄染、腹胀3月”入住省医院消化科住院治疗。初步诊断为：腹水、发热、黄疸原因待查；黄疸；肾囊肿；胆囊切除术后。入院当日，因患者近期腹胀等临床表现，血肿瘤标记物CA19-9升高等检查结果，不除外恶性腹水可能，需择期行腹水穿刺完善腹水常规、生化及找肿瘤细胞明确腹水性质及来源。医生向患者及家属交代腹水穿刺的必要性及相关风险后，家属表示知晓并拒绝行腹腔穿刺术，继续予中药治疗。医生考虑恶性肿瘤可能性大，建议患者完善PET-CT，观察有无肿瘤转移，但该项目为自费项目，费用较高，家属表示拒绝，要求完善胃肠镜检查，观察胃肠道有无病变。
入院第2日，中医科会诊，建议患者住院期间可考虑停续服中药，待病情平稳后再行配合中药汤剂治疗；再次建议其完善PET-CT，家属表示拒绝。入院第3日，医院再次建议完善PET-CT，患者家属要求先完善胃肠镜检查，待结果回报后再定是否行PET-CT。入院第5日，医院根据腹水化验结果分析门脉高压性腹水；结合增强CT、肝功能异常等，考虑诊断为肝硬化。结合患者近一年服用中药病史，考虑不除外药物性肝损伤可能。建议患者完善肝穿协助诊断。患者及家属拒绝肝穿检查。
入院第8日，出现发热症状，患者坚持中药治疗，当晚在患者静脉输入5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g+潘南金注射剂20ml过程中，突然失语，经神经科急会诊，查体过程中见可疑痫性发作，考虑不除外颅内病变可能，建议急诊完善头颅CT或头颅MR检查，患者家属明确表示暂时拒绝头颅CT以及有关抽血方面的不必要检查，入院15天后，患者家属要求出院。出院诊断：腹水、发热、黄疸原因待查，肝硬化，原发性硬化性胆管炎？原发性胆汁性肝硬化？药物性肝损害等。医嘱注意休息，按时服药；并尽快至其他医院就诊治疗。
患者出院后，先后到5家医院进行治疗，3个月后，因“意识不清2天，发现呼吸、心跳停止1小时”被送至市医院急诊抢救，经患者气管插管处可吸出大量中药，抢救无效死亡，考虑直接死亡原因不排除药物误吸至气道窒息可能，家属拒绝尸检。
患方认为，省医院对患者进行过度治疗、过度化验的诊疗过错加速了患者肝功能失代偿期及死亡，起诉省医院要求赔偿各项损失共计24万余元。

法院审理
案件审理期间，患方申请医疗损害鉴定，甲司法鉴定机构以“患者死亡后未行尸检，且根据目前的鉴定材料无法推断患者的死亡原因”为由退案。法院另行委托乙司法鉴定机构进行鉴定，后患方申请撤回鉴定。
一审法院认为，患方主张省医院构成医疗损害责任，但未提交证据证明，亦不申请进行医疗损害鉴定，应由其承担举证不能的法律后果，判决驳回患方的全部诉讼请求。
患方不服，提起上诉。患方认为，患者住院病历中没有完整的静脉注射药物的记录，且缺少两天的病程记录，医方没有按照规定书写病历，应当承担责任。医方辩称，只有病危患者才需要每天书写病程记录。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析
医疗损害责任纠纷案件实行“谁主张、谁举证”的举证规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。患者在诉讼时，除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。在法院作出判决前，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
医疗损害责任纠纷案件与其他侵权类案件相比具有一定的特殊性，由于其高度的专业化、显著的实验性及探索性的特点，对医方诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，一般难以通过普通的生活经验知识去判断，往往需要借助于专业的医疗损害鉴定来解决。因此，患者无法提交相关证据的，需要通过申请医疗损害鉴定来完成举证责任。医疗损害司法鉴定即通过法定程序，由具备鉴定资质的机构或者人员对医疗损害纠纷中的损害后果、因果关系、原因力大小等要件进行鉴定，以明确医疗损害中医方医疗行为的过错程度，为法院分配各方责任提供法律依据。
由于医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，法官通常无法自行直接作出判断，故此，在医疗损害案件审判实践中，法官对鉴定机构出具的鉴定意见采信率极高。因此，医疗损害鉴定意见是人民法院审理医疗损害责任纠纷案件的关键证据。

如上图所示，据医法汇《2022年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》数据显示， 2022年全国法院审理的医疗损害责任纠纷案件中，患方因未鉴定原因导致法院判决驳回诉讼请求的案件占比高达41.90%。
同时，在涉及患者死亡的医疗损害责任纠纷案件中，通过尸体检验查明患者的死亡原因，也是非常重要的一环。尸检最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鉴定机构在医疗损害鉴定过程中分析医方的医疗行为是否存在过错，以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等，本案中，由于患方拒绝尸检，鉴定机构无法推断患者的具体死亡原因，从而导致甲司法鉴定机构退回鉴定，这也是本案患方败诉的主要原因。
医疗机构是专业的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构，对于病情的诊断和治疗有其专业的判断。战胜疾病需要医生的努力，更需要患者的配合。医患双方相互信任，才能使患者得到及时、有效的治疗，才能最大限度的挽救患者的生命，减少悲剧的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）