（××××）××法委赔字第××号

　　
　　
　　××××（赔偿请求人姓名或名称）：
　　你（或你单位）因……（申请赔偿的案由）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，……（写明不服××××机关×字×第号决定，或者向××××赔偿义务机关申请，××××逾期未作决定，或者向××××复议机关申请复议，复议机关逾期未作出决定等情况）向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，经审查，你（或你单位）的早请符合法定立案条件，本院赔偿委员会决定立案审理。（如有事项需通知当事人，写明“现将有关事项通知如下：”）
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）