××××人民法院
　　受理案件通知书
　　（供通知赔偿请求人用）

　　（××××）××法赔字第××号

　　××××（赔偿请求人姓名或名称）：

　　你（或你单位）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求本院……（申请赔偿的具体要求）。经审查，你（或你单位）的赔偿申请符合《中华人民共和国国家赔偿法》第××条的规定，本院决定立案。（如有事项需通知当事人，写明“现将有关事项通知如下：”）

　　××××年××月××日
　　（院印）
　　（送达本通知书应使用送达回证