（××××）××法委赔字第××号

　　××××：（赔偿义务机关或复议机关名称）：
　　……（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，……（写明不服
　　××××赔偿义务机关×字第×号××决定，或向赔偿义务机关申请赔偿逾期未作决定，或向复议机关申请复议，复议机关逾期未作决定等情况）向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，本院赔偿委员会决定立案审理。现随文发送赔偿申请书副本一份，并将有关事项通各如下：（如递交法定代表人身份证明书、委托代理书、调取案卷等事项）
　　
　　××××年××月××日
　　（院印）
　　（送达本通知书应使用送达回证）