案情简介
   患者刘先生（69岁），因 “发现心房扑动、心房颤动2月余”到省医院住院治疗，初步诊断为心律失常、心房扑动、心房颤动；喉肿物切除术后；间质性肺疾病、肺纤维化、肺气肿。入院第二天行房性心律失常射频消融术，同日开具长期医嘱：胺碘酮（可达龙片）（200毫克/片）200毫克。术后两日出院，出院医嘱为：…...规律服药：波利特肠溶片（10毫克/片0.5/片）每次1片，每早1次；可达龙片（200毫克/片5mg/片）每次l片，每天2次；拜瑞妥片（10毫克/片5mg/片）每次1片，每早1次…...拜瑞妥片服用3个月，注意出血风险，可达龙片服用一月后门诊复查动态心电图决定是否调药；如有不适，随时就诊。 
   省医院出院4天其因“慢性咳嗽、咳痰4年，加重6天”在县医院住院治疗半月，病历记载请上级医院会诊：患者间质性肺炎加重原因，考虑可能为手术创伤、药物因素……2个月后，患者因病情加重再次到县医院住院治疗，住院一周后死亡，死亡原因为，间质性肺病至呼吸心脏骤停；死亡诊断为，间质性肺病、肺占位性病变、Ⅱ型糖尿病、呼吸衰竭、心脏停搏。患者家属认为省医院用药存在过错导致患者死亡，起诉要求赔偿39万。
法院审理 
   鉴定意见认为，医方存在以下不足及缺陷：1、患者行射频消融术后，医方选择可达龙治疗（而未选择普罗帕酮），病程记录未见详细记载选择的原因。未向患方及家属告知可达龙药物使用的必要性及药物副作用及注意事项与相关药物的利弊情况。2、应用可达龙出院后，其出院医嘱无详细的记录应用可达龙复查的详细注意事项（包括复查心电图、拍胸片、甲状腺功能、肝功能系列等）。3、可达龙说明书中记载可出现肺脏毒性（数天至数周）肺损伤。结合现有的病历资料及死亡时的疾病情况，不排除医方应用可达龙药物，对肺疾病的发生、发展起到诱发/促进作用，医方审慎注意义务不到位（包括风险预知义务和风险回避义务）。鉴于患者属老年疾病、肺气肿、肺间质纤维化等、房扑房颤行射频消融术后，突发病情变化，且于当地医院抢救无效死亡，患方未要求做尸检，无法明确死亡原因与口服可达龙药物之间的具体关联情况。根据现有的材料分析患者患有心律失常、心房扑动、心房颤动、行射频消融术后、间质性肺疾病，肺纤维化，肺气肿等；自身基础疾病的病情复杂、严重，其发生发展应与目前后果具有主要的关联因素；结合医方的过错情况，综合考虑医方过错的因果关系原因力，建议医方的责任程度原因力为轻微责任与次要责任之间。 
   一审法院参考鉴定意见确定省医院承担20%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计21万余元。省医院不服，提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。
法律简析 
   《民法典》第一千二百一十九条明确规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。作为不具备医学知识的患者，我们一般只能参考的是药品包装上的说明书，在说明书的指导下进行合理用药。但对于专业的医生来讲，该说明书及标签更多的是作为一种参考，医生应当做的是根据患者的具体病情在合理的范围内开出合理的处方。但正是由于疾病具有复杂多样性，使得药品的使用具有不确定性及非精准性，结合临床经验及患者个体病情的不同，对药品说明书所规定的用药方式做出一定的调整，这属于医生专业的范围。另一方面还要让患者明确其中的利害关系，明确存在的风险弊端，让患者自主选择，这种情形下医方的明确告知就是避免法律风险的有效方式。 
   患者刘先生的死亡结果与服用可达龙药品是否有因果关系是本案的争议焦点之一。药品是维护人民身体健康的产品，国家对于药品的质量及审批手续都有严格的制度把关，即使是药品的使用说明书和标签，也制定了相应的规定。《药品说明书和标签管理规定》规定，药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学依据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品。而药品的标签是指药品包装上印有或者贴有的内容，分为内标签和外标签。 
   药品内标签指直接接触药品的包装的标签，外标签指内标签以外的其他包装的标签。其中药品的内标签应当包含药品通用名称、适应症或者功能主治、规格、用法用量、生产日期、产品批号、有效期、生产企业等内容。外标签应当注明药品通用名称、成份、性状、适应症或者功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏、生产日期、产品批号、有效期、批准文号、生产企业等内容。适应症或者功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项不能全部注明的，应当标出主要内容并注明“详见说明书”字样。由此可见，药品的标签是以说明书为依据，内容以说明书的范围为限，对药品的用法用量等事宜做简要介绍。本案中由于省医院未向患者告知药品使用说明书上写明的药物副作用及注意事项与相关药物的利弊情况等，所以法院最终判决其承担损害赔偿责任。 
   关于病历问题。病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。《民法典》第一千二百二十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。据司法鉴定意见书内容显示，本案中医方的病历记载存在着诸多问题，说明该院对于病历的书写和管理存在不规范的情形，医疗机构务必加强对于病历资料的管理，以避免可能面临的诉讼风险。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）