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医疗纠纷中患方代理律师办案流程全解
发布日期:2017-10-17    作者:李海律师
医疗纠纷中,医患矛盾突出,社会影响大,一直是民事诉讼中的难点问题。由于医学科学的特殊性,使得案件事实的认定较为困难,无论是法官、律师及当事人对案件结果的预期,均极为依赖鉴定意见。实务中大多数案件需要多次鉴定,因此审理周期较长,患方情绪较大。本所律师办理医疗纠纷案件一直秉持维护患者利益,化解医患矛盾的理念,追求明事理,解疑惑,息纷争的办案效果。为了能有更多的律师参与医疗纠纷的法制化处理,本所特将多年办理医疗纠纷案件的心得总结,以供各位同仁借鉴。
一、接待咨询
(一)首次咨询
以我们的经验,发生医疗纠纷后,患方通常不会在第一时间向律师咨询。患方通常基于日常生活法则,对医方的医疗行为进行判断,结合网络或其他信息源应证,对医疗行为的过错作出认定。患方会基于自身的认定,与医方进行初次或多次接洽,以谋求经济补偿的可能。在这一接触过程中,患方通常会取得一部分病历材料的复印件,个别案件中甚至会封存病历。通常在自行和解无望后,患方才会寻求律师的帮助。
此阶段以电话或其他通讯媒介咨询为主,面商咨询为辅。患方通常会将自认的过错作为咨询的重点,谋求律师对其观点的支持。接待咨询律师本阶段的工作内容包括:
1、了解损害结果、损害发生的时间及地点,以明确诉讼时效及管辖法院;
2、告知患方纠纷处理的路径,行政程序与诉讼程序的区别;
3、告知患方赔偿项目的组成及赔偿标准,具体依据为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》;
4、涉及死亡的案件,告知患方家属尸检的必要性;
5、判断面商咨询的可行性,指导患方复印病历。(病历复印的具体依据为《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第19条之规定。)
(二)第二次咨询
第二次咨询通常为面商咨询,我们会要求患方先行提供复印的病历材料。通过详细审阅病历材料,我们可以对案件事实有初步了解。针对其中的医学专业问题,寻求第三方专业支持。根据专家意见,判断因果关系,预估责任比例。做完上述工作后,约谈患方家属。在面商咨询中,针对损害后果、获得赔偿的可能性、解决路径提供详尽的解答。针对有委托意向的当事人,作出合同报价,指导其收集完善证据。需要的证据包括:1、证明诉讼主体的材料;2、其他医疗机构的病历(若有);3、证明城镇居民标准的材料;4、证明被扶养人的材料(若有);5、证明直接财产损失的材料。
二、接受代理
(一)选择纠纷解决路径
医疗纠纷的解决路径包括行政程序与诉讼程序。诉讼程序中因案情不同可以选择的案由也分两类,分别是医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷。在签署委托代理合同前,患方律师应当对此作出利弊分析,并告知患方。
行政程序相较于诉讼程序,存在如下优点:流程简单,周期较短,可以确保两次鉴定机会,必要时可以转入诉讼程序。
以我们的经验,下列情形不宜选择行政程序:1、患者死亡的;2、高龄、罹患多种内科疾病的;3、管辖法院选择鉴定机构非医学会的。
医疗服务合同纠纷与医疗损害责任纠纷案由选择的利弊,属于纯粹的法律适用问题,在此不再赘述。
(二)签署委托合同
委托合同重点关注以下内容:1、委托事项、代理权限(行政程序与诉讼程序路径下,此项内容有较大区别);2、收费条款(注意分期付款情形下,付款条件的约定);3、风险告知需要具体详尽(包括可能的办案周期、鉴定费用、诉讼费、预估的责任比例)。
三、行政程序
行政程序处理医疗纠纷的主要法律依据为国务院200291日公布的《医疗事故处理条例》。条例对医疗事故的预防,医疗事故技术鉴定申请、委托、组织、再次鉴定,医疗事故赔偿标准均有详细规定。在此,不做详解。
值得注意的是,卫计委于2014年牵头组织《医疗事故处理条例》的修订工作。国务院法制办公室于20151030日公布《医疗纠纷预防与处理条例(送审稿)》并公开征求意见。但是直至2016年底,修订后的条例尚未发布。
条例修订后,以下方面需要重视。一是以立法形式建立了人民调解为主体,院内调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的三调解一保险的医疗纠纷预防与处理制度。二是坚持同行评价的鉴定原则,将医疗损害鉴定专家库的人选限定为临床从业人员。三是删除了原条例医疗事故的赔偿,统一适用《侵权责任法》医疗损害民事赔偿标准。四是取消了以前的三级鉴定,改为一次鉴定。
综上所述,未来医疗纠纷的行政处理程序相较目前会有明显变化,对患方维权路径的选择会有很大影响。目前的经验是否适用,尚不可知。
四、诉讼程序
(一)立案
医疗纠纷基本的立案条件与其他案件无异,但是以下几点问题需要注意:
1、受案法院
牵涉多家医疗机构的,需要结合鉴定环境、赔偿标准谨慎选择诉讼管辖。
2、确立案由
医疗纠纷可以选择的案由为医疗服务合同纠纷医疗损害责任纠纷。其中医疗损害责任纠纷为三级案由,其下含侵害患者知情同意权责任纠纷医疗产品责任纠纷两个四级案由。
通常情形下,我们首选的案由为医疗损害责任纠纷,一般不选择医疗服务合同纠纷作为案由。损害系医疗器械直接引发的,案由会选择医疗产品责任纠纷,但是因输血引发损害的,案由通常仍选择医疗损害责任纠纷。我们不建议案由选择侵害患者知情同意权责任纠纷,具体理由见另文《侵犯知情同意权的胜算》。
(二)首次开庭
根据相关法规,患方在提起诉讼前无法取得完整的住院病历复印件。因此,患方律师首次开庭的主要工作就是核实医方提供的病历原件,取得证据副本。在首次开庭阶段,患方律师需要完成以下工作:
1、取得完整的病历复印件;
2、申请医疗损害鉴定。
这里可能会有律师同仁质疑,根据侵权责任法58条之规定,某些情形下医疗损害责任的归责适用过错推定原则,此时也需要患方申请医疗损害鉴定吗?
我们的回答是,在医疗损害责任纠纷中,初次鉴定一定是由患方提起。即便在过错推定情形下,患者仍应对存在医疗损害后果、医疗过错行为与医疗损害后果之间存在因果关系承担举证责任。具体分析将在后文《医疗纠纷患方律师常见问题》展开。
(三)鉴定
患方律师在鉴定阶段的工作分为三部分。
第一部分工作是撰写患方陈述,这是患方律师最为核心的工作,也是患方律师专业能力的直接体现。患方陈述在体例上分为两部分,一是诊疗概要,二是患方观点。诊疗概要系对患者诊疗过程的总结性陈述,应当严格按照时间顺序排列有意义的诊疗事实。所谓有意义的诊疗事实,系指能够反映出患者的主要症状、诊断依据、治疗方案及损害后果的事实。患方观点分为两部分,一是医方诊疗行为中存在的过错,具体分析医疗行为过程与诊疗常规是否有差异;二是分析上述过错行为与损害后果之间的因果关系。
第二部分工作是在鉴定机构抽取鉴定专家。仅在医学会组织鉴定情形下,存在此环节。通常在首次庭审后,法院内设鉴定机构会组织医患双方抽选鉴定机构。在医患双方将鉴定材料提交至法院后,法院内设鉴定机构会将相关材料转至选定的鉴定机构。在鉴定阶段,通常鉴定机构会直接联系医患双方代理人,安排鉴定会听证时间。
第三部分工作是现场参加鉴定会。各家鉴定机构的会议流程略有不同,但总体上都包含以下环节,患方陈述、医方陈述、鉴定人(专家)提问。患方律师应当做好鉴定会的记录工作,尤其是鉴定人提问环节。一方面有经验的律师通过提问即可对鉴定意见作出预判,另一方面可以加深对案件事实的理解程度,有利于将来的质证乃至重新鉴定。
(四)再次开庭
收到鉴定意见后,法庭通常会留出足够的时间供双方准备庭审。在此阶段,患方律师应当仔细研读鉴定意见,判断责任比例认定是否适宜,以决定此后的诉讼策略。
若认可鉴定意见,则需要准备赔偿清单,向当事人做解释说明工作,以便调解或判决结案。部分案件,需要在庭前提交三期鉴定申请。
若不认可鉴定意见,需要准备重新鉴定申请。重新鉴定申请应当围绕鉴定书的分析意见展开,结合鉴定人提问环节暴露出的问题,详尽指出诊疗行为存在的过错,以取得法庭对重新鉴定申请的支持。此阶段也可以申请鉴定人出庭,既有利于患方深入了解案件的专业问题,也有利于主审法官了解案件事实,为重新鉴定申请加分。是否申请鉴定人出庭,需要结合法院、鉴定机构习惯做法以及当事人经济能力综合考虑。
(五)重新鉴定
重新鉴定阶段,患方律师的工作流程基本与初次鉴定阶段相同。但是在鉴定陈述撰写方面,需要更加突出重点。
(六)末次开庭
末次开庭前,患方律师应当做好以下准备工作:
1、针对鉴定意见准备质证意见;
2、制作赔偿清单,组织相应证据材料;
3、按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定罗列赔偿项目;
4、搜集按照城镇标准赔偿所需要的材料;
5、搜集直接经济损失的证明材料
6、鉴定意见为有过错无因果关系的案件,准备合理的调解方案并与当事人沟通。
庭审中,患方律师需要对鉴定意见发表质证意见,明确诉讼请求,
按照赔偿清单的顺序举证,以顺利完成庭审工作。
(七)一审结案
对于医疗纠纷,我们的经验是无论调解或判决,作为患方代理人,应当争取在一审程序中结案,原则上不提起上诉。只有下列情形下,才考虑上诉:
1、一审未予重新鉴定;
2、一审未支持城镇标准赔偿;
特别强调一点,若医方提起上诉,患方应当积极应诉,此情形下患方可以争取到更为有利的调解方案。
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