不当助产致臂丛神经损伤负主要责任 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
医疗机构在产妇临产前应当测量骨盆各径线，估测产道情况、胎儿体重及两者之间的关系，合理建议分娩方式，在阴道分娩出现异常情况时要及时采取合理的助产措施或者剖宫产。若医方不当助产致新生儿臂丛神经损伤的，为医疗过错，医方应当承担相应的赔偿责任。
【案情简介】
曹某于2013年11月30日因“停经37+5周，腹渐隆伴下腹不规律痛3小时”入住某妇幼保健院，当天15:27分自然分娩一女活婴，于2013年12月3日出院。出院后，曹某发现孩子右手腕下垂，于2013年12月21日赴市儿童医院治疗，12月24日住院，诊断为：1、左侧锁骨陈旧性骨折；2、右侧臂丛神经损伤（远端）；3、右侧桡神经损伤，住院23天，出院医嘱：出院后康复科随诊右侧臂丛神经损伤（远端）、右侧桡神经损伤，骨科随诊左侧锁骨陈旧性骨折。后曹某某陆续五次在市儿童医院住院治疗及多次门诊治疗。
2014年11月21日，经曹某申请，A司法鉴定中心对曹某之女在某妇幼保健院出生过程进行医疗过错及过错参与度鉴定，鉴定意见为：医方在对曹某自然分娩产程中操作不当是导致被鉴定人曹某某右侧臂丛神经（正中神经、桡神经近端）损伤、左锁骨骨折的主要原因，医疗行为存在过错，医疗过错参与度为70-80%，曹某之女构成七级伤残。
某妇幼保健院不服，申请重新鉴定。B司法鉴定中心重新鉴定分析意见为：某妇幼保健院对新生儿查体的住院病历书写不规范，从病历记载中不能看出患儿曹某某出生后是否有拥抱、握持、觅食等原始条件反射，此为医方之过错；患儿曹某某右臂丛神经损伤，左锁骨陈旧性骨折多为出生时过度牵拉所形成，某妇幼保健院的诊疗行为存在过错，过错程度为30-40%。
【法院裁判】
一审认为，根据B司法鉴定中心的鉴定意见，造成患儿损伤的主要原因是其母体及患儿自身原因导致的肩难产，某妇幼保健院在助产中的过度牵拉应是次要原因，因此认定某妇幼保健院存在医疗过错，结合本案实际，某妇幼保健院的过错程度应以40%确定为宜。关于残疾赔偿金的问题，一审不予支持，理由是：1、曹某申请鉴定的事项中并未包含伤残等级鉴定，A司法鉴定中心的鉴定意见缺乏鉴定依据；2、B司法鉴定中心在对曹某某进行鉴定时，检查发现其四肢肌力肌张力正常，双手对掌握持反射均正常，未见明显异常。对残疾赔偿金本次诉讼不作确认，曹某若坚持主张，可正常申请鉴定后另案主张。
事后医患双方均上诉。
二审认为，从一审法院与B司法鉴定中心鉴定人员座谈的情况可以判断出本案医疗损害结果的发生与曹某出现肩难产有关，在出现肩难产后医疗人员应采取相关的措施和方法进行助产，在常规的助产方法和助产措施不能产生效果的情况下，可剪断胎儿锁骨进行助产。而在本案中，无法从某妇幼保健院记载的住院病历中看出其医务人员有此诊断以及助产措施，因此认定某妇幼保健院在助产过程中有过度牵拉等不当行为，且曹某某的伤情两次经不同的鉴定机构鉴定，均认为某妇幼保健院在医疗过程中存在过错，故某妇幼保健院应承担本案的主要责任。一审认定造成患儿损伤的主要原因是其母体及患儿自身原因导致的肩难产，某妇幼保健院在助产中的过度牵拉应是次要原因明显不当，应予纠正，酌定某妇幼保健院承担70%责任。关于残疾赔偿金问题，一审认定正确，应予支持。
【律师说法】
本案，曹某母子出院后才发现孩子右手腕下垂，经检查发现新生儿左侧锁骨陈旧性骨折、右侧臂丛神经损伤，经鉴定，符合助产过程中过度牵拉等不当行为所致，但无法排除母子自身因素的参与，因此考虑本案实际情况二审法院酌定医方应当承担主要责任合情合理。
但是本案也存在一些问题。
首先是诉讼主体的问题，本案争议的都是曹某之女的损害结果，但诉讼主体是曹某夫妻显然不当。当然本律师认为由于医方的不当助产导致曹某之女的损害，显然会加重曹某夫妻的抚养负担，这种损害结果是曹某夫妻抚养一个伤病小孩较抚养一个正常小孩所多承担的负担，类似不当出生案件，但显然有别与本案争议。
其次是残疾赔偿金的问题，在臂丛神经损伤案件中，部分由于小孩年幼、病情尚在康复中等原因，鉴定机构不予鉴定伤残等级，也有部分案件鉴定机构予以鉴定，对于鉴定的时机要根据具体情况判断，并无严格年龄限制，本案未支持残疾赔偿金的重要理由是鉴定程序不合法，所以鉴定意见未被法院认定。在医疗纠纷中，若需要鉴定，建议向法院申请，由法院委托，并确定鉴定事项，单方委托的鉴定、未委托的鉴定事项相关的鉴定意见仅具参考价值，难以认定为定案证据。
不幸中的万幸是本案小孩康复的不错。
（所有案例均来源于法院公开文书）