民 事 判 决 书
（2015）田民一初字第01492号
原告：程某。
法定代理人：程X，户籍地同上。
法定代理人：赵XX。
委托代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。
被告：XXX医院，住所地淮南市田家庵区人民北路。
法定代表人：赵XX，该院院长。
委托代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。
原告程某诉被告XXX医院（以下简称：XXX医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2015年3月30日受理后，依法组成合议庭，于2016年6月14日公开开庭进行了审理。原告程某法定代理人程X及委托代理人李军，被告XXX医院委托代理人樊福敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
程某诉称：原告母亲怀孕以来，一直在被告处做产前检查，2013年5月17日11点左右，原告母亲至被告处待产，同日16点15分原告出生，但出生时重度窒息，左手臂被严重拉伤。后经安徽省立儿童医院诊断，原告所受损伤为左产瘫。经省立儿童医院与上海华山医院会诊，为原告施行了手术，术后略有好转，但仍无法恢复，目前原告的左手基本上不能抬举、外旋、抓握。原告认为：被告在治疗过程中存在以下诸多过错，1、违反侵权责任法第五十五条规定，未尽到告知义务，侵犯了原告母亲的知情权、医疗措施选择权；2、违反侵权责任法第五十七条规定，在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，主要表现在①产科检查不完善、不真实，如原告提交证据第9页之生理产科入院记录第二页中的”产科检查”记载”宫高32㎝，腹围102㎝”，与下面的估计胎儿体重”3700±200ɡ”不相符；②病历极不完善，缺少产程观察记录、产程进展图这两份能够客观、真实反应分娩过程的资料，导致无法对产程进展状况进行准确判断；③助产不当；没有采取有限措施而是直接暴力牵拉胎头导致原告肩颈分离，造成臂丛神经严重损伤。根据儿科学对新生儿臂丛神经损伤的定义，该损伤就是暴力牵拉所致。3、被告的行为符合侵权责任法第五十八条规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，应推定其有过错。在原告提交证据第6页”住院病历首页”中的”手术、操作医师”栏内签名的王某某，经从国家卫生和计划生育委员会网站查询，并未查询到其为注册医师的信息；原告提交证据第11页”分娩记录”中王某某的签名，案首页”中王某某的签名，显然不是一人所为，有伪造。被告还有诸多不规范及过错之处，不一一例举。原告认为，由于被告医院管理极不规范，医务人员不负责任，未尽到相应的诊疗义务；未向产妇说明病情及医疗措施，侵犯了产妇的知情权和分娩方式选择；产时采取助产方式不当，导致原告出生即成为一个人，且终生难以治愈。根据侵权责任法的规定，被告应当对此承担完全的赔偿责任，为此原告诉讼至人民法院，请求判令：被告赔偿原告医疗费30988元、交通费7119元、住宿费2684元、住院伙食补助费700元、护理费254470元、伤残赔偿金323232元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费22350元，合计701543元，被告承担诉讼费用（以上诉讼请求系根据司法鉴定意见变更）。
程某为支持其诉讼请求，向本院递交以下证据，所提交的证据已经庭审举证、质证，现予以归纳认证如下：
证据一、原告及法定代理人的身份证、法定代理人的结婚证、户口本，证明原告及其法定代理人的主体身份。XXX医院质证：真实性无异议，但是从”最原始”提供的户口本可以看出，原告为农业家庭户口，相关赔偿费用应按照农村居民标准计算。本院对该证据的真实性予以认定。
证据二、（系一组证据）原告父亲的收入证明、务工证明、所在单位组织机构代码证、房屋租赁合同、土地使用证、水电费清单、缴费发票、在城镇租住房屋的房东的身份证复印件，证明原告父母2013年2月到2015年年初一直在淮南市区租住的事实，收入来源于城市，2015年以后原告父母在山东临沂市区居住的事实，收入也来源于该城市。XXX医院质证：对该组证据的合法性、关联性、证明目的均有异议，1、对两个单位，均没有提供企业法人营业执照以证明企业合法成立，组织机构代码不再使用，没有提供程某与企业之间签订劳动合同，没有看到工资表、没有看到纳税证明。不能证明程某与两个企业直接确实存在劳动关系，且两份证明之间存在相互矛盾，与诉状表述也有矛盾。从正丰暖通公司表述程某工作到2015年3月26日，临沂公司表述程某工作开始时间是2015年1月20日，工作时间有重叠，相互矛盾。2、房屋租赁合同的真实性无法确认，没有看到王某玲的房屋产权。出具的相关水电费用，以王某福户头的，与本案没有关联性。周某的土地证真实性无法确认，与本案没有关联性。该组证据不能证明程某本人所涉及到的相关问题的真实性，更不能由此延伸本案原告程某的相关损害赔偿标准按照城镇标准计算。本院经审查认为：结合证人周某的出庭证言，程某在城市打工生活。
证据三、被告住院病案。证明原告在被告处出生、臂丛神经损伤的事实；被告病历不规范、违背诊疗常规、未尽告知义务、助产不当，存在诊疗过错。XXX医院质证：真实性无异议，程某在被告处出生的事实无异议，但对证明被告有过错有异议。本院经审查认为：对该证据的真实性予以确认。
证据四、例、华山医院门诊报告单、华山医院肌电图报告单、案、省立儿童医院费用清单。证明原告在安徽省立儿童医院、复旦大学附属华山医院就诊、住院、诊疗及被诊断为左产瘫的事实以及原告的医疗费的花费费用。XXX医院质证：该组证据真实性无异议。原告用该组证据证明原告患左产瘫也无异议。原告的花费从清单上看，省立儿童医院花费10970.92元，但原告若主张该笔费用，应提供有效票据，而不能仅以清单主张，另外从提供的两份华山医院的肌电图报告单看，时间分别为2014年1月16日以及2014年7月31日，距鉴定日相差一至两年，所以在伤残鉴定方面，应当考虑功能的恢复状况，且7月31日的报告，明显提示，相关检查和功能与前有较大改善，故被告提出的伤残登记重新鉴定应予支持。本院经审查认为：对该证据的真实性予以确认。
证据五、医疗费票据22张。证明原告医疗费损失30988元。XXX医院质证：对于省立儿童医院的三张门诊票据和一张住院票据真实性无异议，对于华山医院11张门诊片票据真实性无异议，对于合肥公司产瘫3000元应结合相关依据来证明，其他证据的真实性合法性不予认可。本院认为：对证据真实性予以确认，具体赔偿数额依法确定。
证据六、交通费票据166张，证明交通费的损失7119元。XXX医院质证：对于这些票据请法庭核实，注意与本案患儿医疗的时间上的吻合性、必要性，对于无号票据和连号票据请法庭考虑去除。本院经审查认为：对相关票据的真实性予以确认，具体赔偿数额依法确定。
证据七、住宿费票据六张。证明住宿费损失2684元。XXX医院质证：请法庭考虑该组票据的合法性，结合案件的客观事实，不合法和与本案没有关联性的票据不予认可。本院认为：结合本案其他相关证据确定票据的真实性、合法性和关联性，赔偿数额依法确认。
证据八、鉴定费票据。18000元的部分是鉴定医疗过错的费用，还有4000多元是鉴定伤残的费用，证明原告鉴定费损失22350元。XXX医院质证：真实性无异议，请法庭酌定。本院经审查认为：对该证据的真实性予以确认。
证据九、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见书。证明被告在为原告母亲助产的工程中，存在医疗过错，被告的医疗行为与原告的左臂丛神经损伤存在主要因果关系，证明原告左臂丛神经损伤后遗症状构成5级伤残，证明150日护理期等。XXX医院质证：真实性无异议。但对鉴定报告持有不同看法，首先该份鉴定在医疗过错责任程度过程中，没有考虑患儿为巨大儿以及孕妇未行规范的孕期检测，故评定院方为主要责任明显过高，其二，2015年11月25日鉴定听证时，没有对患儿进行肌电图检查，以核查鉴定时恢复情况。没有对患儿的肌力进行表述，盲目认定伤残等级五级。五级伤残要涉及肌力2级以下，没有看到伤残报告中有相关表述，这是鉴定中很大的瑕疵。其三，鉴定评价的护理期为150日，明确提出了婴儿期后不存在护理，原告主张很大一笔25万元的护理费没有依据。本院经审核认为：该鉴定意见书系人民法院按照法定程序委托鉴定，XXX医院虽然提出重新鉴定，但是未提出法定的重新鉴定理由并提交相应证据，同时从诉讼程序严谨以及诉讼经济角度出发，本院认为不符合重新鉴定的法定条件，鉴定机构对此也给予了书面回复，故该鉴定意见书本院予以确认。
证据十、证人证言（证人周某出庭作证），证明原告父母自2013年2月到2015年初在田家庵区国庆路纺西村二队四组8号租房居住的事实。XXX医院质证：真实性认为有的地方不能认可。因为用租赁房屋来强化城乡标准，应当提供租赁地社区街道公安机关提供相关证明，不能仅靠证人证言，刚才证人明确讲到小孩出生后没多久就搬走了，即便原告在该处租住，也不是一直住到2015年。故证言存疑，也不能得到租住到2015年的事实，更不能证明原告的相关损失。本院认为：证人出庭作证，符合证据法定形式，对该证人证言予以确认。
证据十一、2015年7月30日的复旦大学附属华山医院肌电图报告单。证明原告在7月30日，鉴定之前，再次做肌电图。XXX医院质证：从该份肌电图可以看出检查的各项数据比2014年的有了显著改善，这也是被告坚持申请重新鉴定的理由。故应当对患儿的伤残鉴定给予更加客观表述。本院经审查认为：该证据具有真实性。
XXX医院辩称：被告已尽基本医疗注意义务，孕妇未行孕期检测、巨大儿等系出现产瘫的基础因素。司法鉴定认定医方承担主要责任明显过高。伤残等级5级缺乏应有的肌力检查，被告对伤残等级申请重新鉴定应予支持。赔偿金应以农村居民标准计算，超出150天的护理费用不应支持，精神抚慰金过高，各项诉请不合理（法庭辩论阶段再具体解释），被告已支付4.1万元应在赔付范围内予以扣除。请予以公正裁决。
XXX医院为支持其答辩，向本院递交以下证据，所提交的证据已经庭审举证、质证，现予以归纳认证如下：
证据一、被告医疗机构执业许可证。证明被告是合法医疗机构。程某质证：没异议。本院对该证据予以确认。
证据二、原告及其母亲的住院病案，证明就诊事实。程某质证：没异议。本院对该证据予以确认。
证据三、原告提供的4张收条。证明被告支付4万1千元，应当在判决赔付时予以扣除。程某质证：事实予以认可，收到4万1千元，无异议。本院对该证据予以确认。
经庭审调查，原、被告举证、质证，本院根据采信的证据，确定如下案件事实：赵某某2013年5月17日11时40分因”一胎孕足月，下腹痛半天”到XXX医院生产，当日16时15分新生婴儿，性别女，体重4600克，身长55厘米，分娩经过特殊记录：该妇胎头娩出后，出现肩难产，经屈膝，娩后肩，腹部加压（多人帮助下）娩出胎儿，Apgar评分1`,经气管插管，气管内滴入肾上腺素、肌注纳洛酮，加压给氧等措施Apgar评分4`，在产科实际住院5日后转新生儿科，2013年5月22日出院。新产女婴程某2013年7月4日至2013年7月11日在安徽案显示，主诉：左上肢活动受限46天。现病史：生后即发现左上肢活动受限，呈软瘫样改变。专科检查：左上肢无红肿，Horner征（一），屈腕屈指状，呈”索小费样”畸形，左上肢无明显感觉，左三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力约0级；左肩、肘关节无活动，左腕背伸不能，左手无主动活动。初步诊断：左产瘫。进行”左臂丛神经探查重建+自体神经移植+支具外固定术”。因程某左臂损伤与XXX医院协商未果，诉讼来院，诉讼过程中程某申请对医疗过错、因果关系及伤残等级、评残前的护理期及幼儿期后期的护理依赖程度等进行司法鉴定，本院按照法定程序委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、XXX医院在对被鉴定人程某之母助产过程中存在医疗过错；医方的医疗行为与被鉴定人的左臂丛神经损伤之间存在主要因果关系（原因力大小）；2、被鉴定人程某左臂丛神经损伤后遗症状构成五级伤残；3、被鉴定人程某评残前护理期评定为150日、幼儿期后不存在护理依赖。XXX医院认为鉴定意见书作出五级伤残的鉴定结论”明显依据不足”要求对程某的伤残等级进行重现鉴定，北京明正司法鉴定中心对XXX医院的异议书面回复，解释了鉴定依据及查体情况并认为：鉴定人根据查体结果（左上肢不动），结合其损伤基础、肌电图客观检查结果和临床体征做出的鉴定结论客观、科学。程某及其法定代理人根据司法鉴定书的结论依法变更了诉讼请求。
另查明：程某在身体受到损害后治疗期间XXX医院给付其41000元医疗费，由其法定代理人程祥出具收条4张，庭审中程某法定代理人表示同意在诉讼请求中扣除。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。结合原告陈述、两被告答辩，双方争议焦点为：一、程某的身体损害后果是否XXX医院的医疗行为造成，XXX医院是否对程某受到的损失承担责任，如何承担；二、程某的各项请求是否符合法律规定，赔偿金适用城镇标准还是农村标准。
对以上争议焦点，本院评判如下：
一、关于程某的身体损伤后果是否XXX医院的医疗行为造成，XXX医院是否对程某受到的损失承担责任，如何承担。公民享有生命权、健康权，程某因母亲在被告医院生产造成左臂丛神经损伤的损害后果，依照法律规定因医疗机构的过错诊疗行为导致的损害后果，医疗机构应当承担赔偿责任。因原被告双方对医疗行为是否有过错、过错程度及是否存在因果关系、伤残等级等方面存有争议，对此，本院应当事人的司法鉴定申请由人民法院经法定程序委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：…存在医疗过错；医方的医疗行为与被鉴定人的损伤之间存在主要因果关系（原因力大小）…，程某要求被告承担赔偿责任，根据法律规定并结合病历、司法鉴定意见等证据，被告应当予以相应赔偿，根据专业的司法鉴定意见对于赔偿比例本院认为按照70%比例对原告程某的损失进行赔偿较为公正、合理。XXX医院辩称已尽基本的医疗注意义务，孕妇未进行孕期检测，因巨大儿等原因是出现产瘫的基础因素，对此本院结合鉴定意见及病历认为，程某的损伤系多种原因造成，程某出生体重较重、孕前检测材料不足，但是医院作为专业机构应当更加提高技能本着救助生命的原则，面对不同情况、不同条件的患者加强自身责任，完善产前各项检查，做好产前预测、产中的妥善处理，另一方面作为患者也应当做好孕期检查，本着对自己身体负责对子女后代负责的精神，配合好医疗机构做好医疗工作，避免不必要的情况发生，本案中孕妇即程某的母亲没有到庭说明生产及产前检查相应情况，也没有提交产前检查的相应材料，鉴于目前医疗专业技术水平及科技的发展状况，结合全案情况酌定按照70%的赔偿比例有利于维护公正，妥善解决纠纷，建立和谐的医患关系，XXX医院的辩称意见合理部分本院予以采纳，不合理部分本院不予采信。
二、关于程某的各项请求是否符合法律规定，赔偿金适用城镇标准还是农村标准。
关于程某主张的各项请求：1、医疗费请求30988元，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收据凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。现程某提供安徽省立儿童医院住院费发票、医疗费发票、收款证明、复旦大学附属华山医院门急诊票据，以上票据系正式票据，加盖公章并有病历等佐证，应予以认定，该部分数额为24406.68元，程某提供的产瘫支具费用3000元、购买理疗费用1152元符合病情需要应当支持，提供署名赵丽娟的制式处方费用1368.50元（诊断：），该处方系新生儿治疗所需故也应支持，署名为赵毛毛的省立医院发票（3240元），不予支持，故医疗费数额确定为：26667.18元。2、交通费请求7119元，程某及其母亲在XXX医院（在淮南）两次住院合计24天，每天按照5元交通费计算，程某在安徽省立儿童医院(在合肥)住院7天，每天按照10元交通费计算，对于程某提交的其他交通费票据，酌情予以考虑：2013年7月4日提交一本票据（30张），注明系程某当日到合肥住院的费用300元，结合程某的伤情（在左臂），参考合肥至淮南的距离、交通状况酌定60元，2013年7月9日合肥至淮南班次票据因已经入住医院该交通费用没有说明必要性不予支持，对于2013年7月11日合肥与淮南之间的班次票据计60元因为该日期系程某出院日期，具有合理性，予以支持，对于2013年7月18日合肥至淮南的班次票据因为有省立医院门诊票据佐证，故予以支持。对于2013年8月6日的交通票据因为没有合肥医疗机构的医疗处方或票据佐证，故该部分的票据不予支持；对于2013年8月12日的合肥淮南之间的班次交通票据因为有医疗票据佐证确实进行了治疗，故该部分费用予以支持；其余交通票据因为没有医疗机构进行治疗的相关证据，不予支持；对于打的票据及市内交通小票，因为每日的交通费（按照5元及10元）已经酌定支持，不再予考虑；对于火车票：2015年10月15日票据没有医疗机构进行相关治疗的证据故不予支持，实名为程某某的票据，因在本案中没有证据显示程某某与程某之间的关系，该票据不予支持，经计算交通费的数额确定为：4049元（24天5元+7天10元+60元5次+246元2+246元2+208元+13.5元+15.5元+184元2+184元2+184元2+184元2+184元2+184元2+200元）。3、住宿费请求2684元，程某向本院提交相应票据，经本院审查，2014年4月8日金额为270元的收据，该收据不是税务部门制式票据，也没有加盖收款单位印章，没有具体的居住城市和地点，不符合规定，该票据不予认可；其余票据因是正规票据，且居住时间与治疗时间相互对应，故均予以确认。该请求数额确定为：2613元。4、住院伙食补助费请求700元（50元/天7天2天），程某住院合计31天（24天+7天），每天按照30元计算，原告请求，按照不超过诉讼请求的原则，确定为700元。5、护理费请求254470元（50894元/年3+50894元/年450%），护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案经本院委托鉴定：被鉴定人程某评残前护理期评定为150日、幼儿期后不存在护理依赖。2015年度安徽省居民服务、修理和其他服务业平均工资38091元，平均每天104.4元，故该项请求数额确定为：15660元。6、赔偿金请求323232元（26936元20年0.6），赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。原告程某系农村户口，但其年幼，按照我国家庭生活的一般规律，原告应随同父母共同生活，从程某提交的证据判断，法定代理人即监护人程某及妻子在城市生活多年，该事实有房东出庭作证，有房屋租赁合同、务工证明等在卷佐证，同时结合本地农村青年劳力大多在城市打工的现状，能够认定程祥夫妻两人在城市打工、生活的事实。赔偿金系对伤者一生的伤残状况及生活能力不足进行赔偿，应当考虑到其将来的生活环境，由于原告的父母长期生活在城镇，按照法律规定和生活常识，程某今后随父母长期在城市生活的几率远远大于在农村生活，程某原本享有的生活水平（父母在城市挣取生活费））及日后个体发展前景、创造生活的潜在能力在客观上等同于一般的未成年城镇居民，虽然不可避免存在回农村老家随爷爷奶奶生活或接受他们照顾的现象，但鉴于老人年龄较大，只是在身体条件允许的前提下对孙辈进行照顾，这符合我国民间习俗，这种生活和照顾状态并不具有长期性，综合全案案情，程某的赔偿应该按照城镇标准计算赔偿金。2015年度安徽省城镇居民人均可支配收入为26936元/年。本案经本院委托鉴定：被鉴定人程某左臂丛神经损伤后遗症构成五级伤残。结合上述评判，该项请求数额确定为323232元（26936元20年60%）。7、精神损害抚慰金请求60000元，程某身体受到伤害，导致，其精神上痛苦是客观存在的，按照法律规定，结合原告伤情，本地生活水平、医疗机构过错、参与度等因素考虑，本院调整为30000元。8、鉴定费请求22350元，因原告申请鉴定并经本院委托进行司法鉴定，且有鉴定费发票作证，该请求数额符合法律规定。综上，原告各项经济损失，本院确定为306689.83元（其中物资经济损失按照70%比例计算），对于XXX医院已经给付程某法定代理人程祥41000元费用，应当予以扣除，故XXX医院实际应当再赔偿程某265689.83元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告XXX医院于判决生效后十日内一次性赔偿原告程某各项损失合计265689.83元；
二、驳回原告程某其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。
案件受理费10815元，由原告程某负担6719元，被告XXX医院负担4096元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省淮南市中级人民法院。
审　判　长　　杨勇
人民陪审员　　刘斌
人民陪审员　　柏倩

二〇一六年六月三十日
书　记　员　　范文