高坠伤救治不当构成医疗过错之六
办案总结
近日，本律师代理一高坠伤患方诉某三级综合医院医疗损害责任纠纷一案二审判决履行完毕。非常感谢本案当事人准许本律师公开相关办案文件，感谢我的导师庹博士对我的指导，感谢对方律师的精彩抗辩让我受益匪浅。
现本律师就办案过程部分意见总结介绍如下，供诸位参考、指正：
一、  本案是否必须尸检？
本案，患者离世后家属签字拒绝尸检。医方在司法鉴定所和法院都有提出，因患者过世后未行尸检明确病理死因，故确切死因不明，患方应当承担举证不能的法律责任，甚至认为无尸检意见支持的医疗损害责任鉴定意见依据不足不能采信。因此，本案是否应当尸检或者说因未尸检，患方是否要承担一定的不利后果是焦点问题之一。
本律师认为，本案家属基于中国传统风俗的考虑不接受尸检是可以理解的，被告此抗辩虽立场可以理解但无事实和法律依据。因为，此患者伤前身体健康，从受伤到死亡时间较短，伤情发展清晰（并不是说病情轻、救治简单），创伤性失血性休克临床死因明确，且患方自始至终认可医方的死亡诊断，因此不符合《医疗事故处理条例》、《广东省医疗纠纷预防和处理办法》规定的维权必须尸检否则承担不利后果的情况，因此，本案未尸检对医疗损害鉴定影响不大。当然，鉴定人即便不表述也会在鉴定意见中考虑该因素，这是“心证”范畴。
在很多情况下，家属拒绝尸检确实给医疗损害责任纠纷维权造成一定困难，部分案例因无尸检无法明确死因（临床医师必须在死亡证明书注明临床死因，但临床死因并非总是可靠），进而不能明确医疗过错、因果关系及原因力，患方多要承担相应的不利后果，甚至患方完全败诉的也不在少数。其实，法医尸检后会尽量复原，另行遗体美容则尸体外观并无严重破坏，且尸检有助于明确个体死因，促进医学进步。故，通常情况下，本律师建议死者家属若决定维权则要及时尸检明确死因，但涉及到个案是否一定要尸检，则因情况复杂不能一概而论，需要具体情况具体分析。
二、  医疗过错分析与鉴定代理词
本律师对每一个案件都习惯在收到全部材料后结合医学和法律知识经验认真分析医方医疗过错、因果关系、参与度，制作书面记录，争取做到有理有据，并书就鉴定代理词供鉴定人出具鉴定意见参考（详见2017006高坠伤救治不当构成医疗过错之三、四）。
医师都长期接受专业训练且医疗机构整体提供医疗服务，加之疾病及医疗措施固有的风险，因此大多数情况下，医方承担全部责任的可能性是非常小的，但是基于最大程度维护患方利益的考量，在起诉和鉴定时适当坚持医方承担全部责任并非全无道理。因为，一方面若患方主张不是全责，那该主张多少责任呢？且不主张的部分是对自己权利的处分、放弃，基于诚信诉讼的要求，放弃的部分不应当在后续诉讼程序中再主张；另一方面医患双方对案件事实本来就存在非常大的争议，而法官在多数情况下对医学专门问题又无法直接判断，故需要委托专业机构鉴定，原因力是委托鉴定的项目之一，因此患方只有不放弃全责要求，鉴定人才能更好的客观中立分析。因此在通常情况下，已经支付了全额的鉴定费，鉴定意见作出前，事实并不很清楚的时候，患方没必要放弃全责要求，做这种不利于自己的选择。所以本律师从起诉到鉴定，无论是书面还是口头均没有放弃全责要求。
三、  鉴定意见的质证
医疗损害鉴定意见通常很难以让医患双方完全信服的，多数情况下至少会有一方对鉴定意见提出质疑，有些当事人会要求鉴定人出庭接受质询，甚至部分当事人请求重新鉴定。
本案，医方申请了鉴定人出庭也要求了重新鉴定，但是其质疑被鉴定人当庭有理有据的驳回，可见其对鉴定意见的质疑并无科学根据，不存在法定重新鉴定的情形，因此一审二审法院未予准许重新鉴定。
本案患方没有申请鉴定人出庭接受质询也没有申请重新鉴定，主要是基于此举会增加经济成本、延长诉讼时间且现行司法实践下推翻鉴定意见可能性不大等考虑，但是即便如此并不意味着患方放弃了对鉴定意见的质疑，不意味着法官可以放弃对鉴定意见的审查职权。因此庭审中，本律师主要质疑鉴定意见中“家属不同意手术而错失可能救治的机会”的观点，在一审未获支持又以此提起上诉（详见2017006高坠伤救治不当构成医疗过错之一、二上诉状部分），但无奈仍未获支持。
那在鉴定人认为无手术指针之后，为何不要求鉴定人修改鉴定意见参与度呢？本律师认为，让一个鉴定人亲口否定自己参与的两个鉴定人作出的书面意见是困难的，且一旦鉴定人当庭表示不修改鉴定意见参与度，那么患方质疑就再无翻身机会，而若让法官来审查则不存在否定自己的问题，但是法官案件太多了且缺乏医学知识所以细致审查存在相当难度，这也是患方质疑未获支持的重要原因。
四、  诉讼请求及变更
如前所述，在起诉时因事实不清以全责计算相关赔偿项目，但是在末次鉴定后，医疗过错参与度已经相对明确，患方根据鉴定意见及己方的相关质疑适当变更诉讼请求是有利的，因为这可以减少自己负担的诉讼受理费、鉴定费用，又仍能维护自身权益。所以本案，患方在鉴定意见之后，根据鉴定意见及己方对鉴定意见的质疑，变更诉讼请求为要求医方承担40%的赔偿责任。
那种固执地坚持医方承担全责实无必要，对调解、判决均无裨益。
五、  维权成本与专业律师的选择
在医疗损害责任纠纷中，患方的维权成本是很高的，经济成本有需要垫付诉讼受理费、鉴定费、律师费等，时间成本大概在1-3年不等，但是这都是相对可预见的、可控的，而最大的、最隐蔽的成本却是选择律师的机会成本，因为你一旦选定某个律师代理案件，那么就必须承受相应的代理结果，就必须放弃相应时段内其他律师代理的可能性。
现今法律服务市场迅猛变革，律师专业分工越来越细化，多数律师都有自己专业特长，并在该专业内精耕细作不断积累，所以在相应的专业领域内，非专业律师无论是知识、经验、技巧都很难匹敌专业律师的法律服务，律师行业内也已经隔行如隔山，就如挂心内科的号去看神经外科的病总是不合适的。
我律师同行的执业操守、法律素养和诉讼技巧均能很好的维护他当事人的合法权益，但是你若要更好的维护自己的权益，聘请专业律师是最有保障的事情。
本律师专业代理全国各地医疗纠纷，专业只做医疗纠纷！
虽代理本案而受益匪浅，但学海无涯，本律师在诸位大侠面前仍是学生，望诸位不吝赐教，予批评指正！