案例分析 保险公司怠于理赔又遗失索赔资料的法律后果
案例分析 保险公司怠于理赔又遗失索赔资料的法律后果
江苏道金律师事务所 合伙人律师 王建新
【导读】：保险事故发生后，及时通知保险人是被保险人、受益人的法定义务。在被保险人、受益人履行通知义务后，保险公司应速履行保险事故的原因勘查与性质核定等附随义务，并将勘查核定的初步结果告知被保险人或受益人。本案中，保险公司得到被保险人出险通知后未及时开展相关调查工作，在收到较高额的索赔申请后却惜赔，又不慎遗失原始索赔资料，无奈被保险人诉讼维权。
一、案情简介
绿化公司向保险公司投保了雇主责任险，保险责任包括有绿化公司员工工作期间受伤所发生的费用，其中每次保险事故的医疗费用保险限额为30000元、误工费用约定每天50元标准、最长期限为180天。2015年1月18日绿化公司员工邓某工作时挑重物后不慎出现胸背部疼痛，当时未予重视。2天后症状无缓解而至医院就诊，摄片发现：T5、6、8椎体压缩。1月28日邓某因“挑重物致胸背痛8天”被收住院，并诊断为“T6、T8压缩性骨折（新鲜）”；1月30日行“椎体球囊扩张脊柱后凸成形术”，2月1日出院。邓某住院期间，绿化公司将邓某受伤住院事实通知了承保其公司雇主责任险的保险公司经办人李某。李某电话告诉绿化公司，待邓某诊疗结束后提供所有材料交申请理赔。2015年4月11日邓某术后复诊，恢复良好并一直在家休息。邓某共花费医疗费用61377.53元。绿化公司收集全邓某的诊疗病历资料和医疗票据后，将相关理赔申请资料移交给李某。
2015年11月9日，绿化公司收到保险公司的联系函，被告知因不及时报案且索赔时间离出险时间过长，无法核定保险责任，须提供进一步相关证明材料；绿化公司同时被告知，邓某的理赔申请材料原件已被遗失。
二、法院判决
法院经审理，最终判令：被告保险公司于判决生效之日起十日内向原告市政公司支付医疗费用保险赔偿金30000元、误工费8900元，及按同期银行贷款利息支付自2015年11月9日起至判决确定给付日止的延迟利息。
三、法律分析
本案是一例典型的保险合同纠纷。本案主要争议焦点是保险公司是否该支付保险赔偿金并承担延迟履行利息损失。现分析如下：
1、被保险人、受益人的保险损失证明资料提供义务
《保险法》第22条规定：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。可见，被保险人、受益人申请保险理赔，需先行履行提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险实务中，保险公司也常在保险条款中列明申请理赔所需材料。但《保险法》该条文也明显规定，被保险人、受益人提供上述索赔材料只限于其所能提供的证明和材料。
本案中，员工邓某工作中受伤并在2天后因疼痛症状无缓解才就医而发生保险事故。绿化公司申请理赔时在其能力范围内能提供的，也只能是邓某的全部就医病历资料、诊疗票据原件、病休证明等资料。保险公司员工李某接收了绿化公司的理赔申请，并确认理赔申请材料齐全。故，绿化公司已履行了请求支付保险金的法定义务。
2、保险公司的拒赔证明责任
《保险法》第24条规定：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。可见，保险公司具有核定保险责任的法定权利；但对于拒赔决定，保险公司有书面通知并说明理由的法定义务。因此，保险公司对拒赔结论负有法定的证明责任。
另外，《保险法》第二十一条明确规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。保险事故通知义务，成为投保人、被保险人或受益人的法定附随义务。保险事故通知义务的履行，保障了保险公司的知情权，有利于保险公司及时查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度。保险公司可以通过保险事故的早期及时调查处理，及时了解保险事故的相关信息；从而保障《保险法》第二十二条规定落实，让保险公司可以在受理被保险人、受益人的索赔申请时，及时通知索赔人一次性补充相关证明和资料。
可见，《保险法》第二十三条赋予保险公司对被保险人或者受益人的索赔请求进行核定；同时通过《保险法》第二十一条和二十二条的规定，保障了保险公司对索赔请求的核定权利。故，《保险法》第二十四条对保险公司课以对拒赔结论的证明责任。
本案中，绿化公司在邓某出险住院期间及时通知了保险公司员工李某，可视为绿化公司履行了出险通知义务。至于李某是否及时将邓某出险信息通知公司理赔人员，则是保险公司的内务事项，不影响绿化公司履行出险通知义务的认定。作为合同的一方当事人，保险公司知悉了邓某出险信息，完全可以在邓某住院诊疗期间立即采取相关调查工作，以查明和确定保险事故的性质、原因和损失初步情况。本案现有证据材料显示保险公司并未对邓某出险予以重视，放弃了及时查明和确定邓某出险性质和原因的权利。保险公司理应对其弃权行为承担相应的法律责任。保险公司若认为邓某的出险受伤不属于保险责任，则依法应将拒赔决定书面通知绿化公司，而且还要提供出充分证据证明其拒赔决定，让绿化公司接受其拒赔结论。但保险公司在本案中并未提供出其拒赔决定的依据，却以报案索赔延迟导致无法核赔与原始材料缺失作为不立即支付保险赔偿金的借口。而这两个不支付保险金的理由却是保险公司怠于行使保险报案后调查权利和遗失索赔材料的法律行为所致。
故，保险公司虽未出具拒赔书面通知、却又不支付保险赔偿金的履约行为是缺乏法律依据的，是违约行为。
3、保险公司不及时支付保险金的法律制裁
《保险法》第23条规定，保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；……保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人……。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
本案中，保险公司员工李某在邓某住院期间接到了绿化公司的出险通知，收到绿化公司的邓某索赔申请材料后没有及时告知核定结果，却于2015年11月9日向绿化公司出具“联系函”称报案索赔延迟无法进行保险事故核定。可见，保险公司并未履行《保险法》第23条第一款规定义务，根据该条第二款的规定，保险公司在支付保险金外，应该赔偿被保险人绿化公司因此受到的损失。
综上分析，保险公司经办人接到绿化公司的出险通知；但保险公司未予重视，没有及时开展相关调查勘验工作。在受理超过预期的理赔申请时，保险公司又以各种借口惜赔，并遗失索赔资料原件。保险公司有失诚信，应认定为保险公司未履行《保险法》第二十三条第一款的法定义务。现法庭查明案件事实并认定保险公司应该支付保险金，故还需赔偿绿化公司因保险公司延迟支付保险金而受到的损失。法院判决文书支持了被保险人绿化公司的诉讼请求。
四、律师建议
作为保险合同的当事人，投保人和保险公司在履行相应的支付保险费或给付保险金的主要合同义务的同时，还应依法履行相应的法定附随义务，从而保障保险合同的目的实现。现就本案所涉纠纷缘由，笔者提出如下建议：
1、投保人、被保险人或者受益人知晓保险事故发生后，应及时通知保险公司。由于被保险人和受益人并非保险专业主体，受自身能力限制，无法提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的所有证明和资料；而保险公司作为风险经营的专业商事主体，其确认保险事故的性质、原因、损失程度的能力远高于被保险人或者受益。故，投保人、被保险人或者受益人的保险事故通知义务履行，有利于保险公司尽早介入保险事故的处理并调取相关证明和资料，促成保险公司在受理索赔请求后尽早作出是否属于保险事故的核定。
2、保险公司接到保险事故报案后，应立即根据保险事故的核实需要，及时开展相关勘验调查工作。由于法律赋予被保险人或者受益人在自身能力范围提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，对于被保险人或受益人无法提供的证明和资料，只能由保险公司自行调查获取。因此，保险公司必须重视保险事故的出险通知，尽早介入保险事故的调查处理，尽可能自行获取相关证明和资料，方便自己在受理索赔申请时，能尽快核定保险事故的性质、原因与损失程度。
3、保险公司应恰当处理拒赔决定。《保险法》根据公平原则，规定保险公司对拒赔决定需书面通知并明确理由，同时规定保险公司不及时通知核定结果的，在支付保险金的同时要赔偿被保险人或受益人因此受到的损失。保险公司核定须拒赔的，应及时书面通知并完善拒赔证据；若拒赔依据不足的，则应在法定时间内通知核定意见并支付保险金。否则，保险公司需承担延迟支付保险赔偿金给被保险人或受益人造成的损失。
总之，保险活动作为民商事法律行为，当事人理应遵守相关法律规定，尊重民事法律的诚信、公平法律原则，从而保障保险活动的正常进行，维护正常的保险活动秩序的同时平衡双方的权利义务关系。
