申请医疗损害鉴定的医疗事故案例
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 规定，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，患者××诊疗活动中受到损害，如果医疗机构应承担侵权赔偿责任，必须有证据证明医疗机构及其医务人员存××过错行为，且患者的损害后果××该过错行为存××因果关系。医疗活动特别是对于突发、重大疾病的诊疗具有高度的专业性、相当的复杂性和一定的风险性等特征，医患双方发生医疗纠纷后，对于医疗机构××诊疗活动中有无过错行为，及该过错行为××患者的损害后果之间是否存××因果关系，有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家作出鉴定，其鉴定意见是人民法院判断医疗损害责任构成××否的重要依据。
上诉人汤xx、鲍x、鲍xx上诉请求:撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审，诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由:1、江苏省医学会作出的《医疗损害鉴定书》认为医方的医疗过错行为××鲍振华的死亡之间无因果关系，该认定是错误的，不能作为裁判依据。该鉴定书分析因果关系时认定:患者疾病变化时，医方考虑可能有前降支支架内血栓形成可能，建议冠脉造影，××患者家属沟通后准备急诊造影+介入手术，……医方采取了对应相关措施，符合临床诊疗规范。该部分认定是无中生有。××患者家属进行过任何沟通，也未采取溶栓或准备急诊造影+介入手术。主治医生××徐州市医学会鉴定时到场明确陈述:当时接电话怀疑有血栓的可能，但是没有和值班医生沟通，也没有采取任何溶栓的措施，徐州市医学会才据此认定医方××抢救过程中缺乏××患方的充分沟通及有效抢救措施（如溶栓、急诊介入）。江苏省医学会××鉴定时未对抢救过程进行任何核实，作出的认定无中生有。一审判决认定医方××抢救鲍振华过程中存××的过错是缺乏××患方的充分沟通及有效的抢救措施，该认定是对江苏省医学会就因果关系推论过程的否定，鲍振华的死亡原因××医方的过错行为之间无因果关系，这一结论又是如何得出来的，一审判决对此未予分析说明。2、徐州市xx医院未告知患者替代方案，造成患者损害，应当承担赔偿责任。鲍振华冠脉造影术示三支病变，应首选外科搭桥手术方案而非支架介入治疗方案。××患者及家属替代方案，将冠脉造影术和介入治疗手术同意书一并签署，××冠脉造影术后，××未××患方家属沟通的情况下直接行支架介入治疗，手术方案错误侵犯了患者的知情权和手术方案的选择权，造成患者死亡，医方应当承担侵权责任。一审判决既然认定医方“手术方式的选择、手术并发症的沟通方面不到位”，那么依照《侵权责任法》的规定，替代医疗方案、并发症应当取得患方书面同意，否则医方应当承担赔偿责任，这一规则也经过无数判决确认，但一审法院认定了医方的过错后却未判决其承担赔偿责任，显然适用法律错误。3、徐州市xx医院的诊疗行为经江苏省医学会经江苏省医学会鉴定存××以下过错:（1）患者入院时即有心影增大，血BNP增高,存××心功能不全，术后医方未进行二维超声评估心功能，对心功能情况未进一步了解存××不足；（2）患者术前口服了瑞舒伐他汀，术后未予他汀类药物治疗；（3）医方使用了利尿剂，但尿量记录缺失，尤其是PCI术后，医方对于容量的控制存××不足；（4）××患者入院后，医方关于手术方式的选择、手术并发症的沟通不到位。××患者术后形成血栓的可能，但鉴定书却××认定医疗过错的同时又错误地认定医方××××预防血栓形成方面未违反诊疗常规。综合上述分析，徐州市xx医院未向患者及其家属告知医疗风险、未提供替代医疗方案，所采取的手术方案错误，术后也未考虑到支架血栓形成的可能性，未采取有效抢救措施，术后停止他汀类药物，利尿剂使用后尿量记录缺失，未尽到必要检查致使不能正确评估患者状况，其过错行为是造成鲍振华死亡的直接原因，应承担全部赔偿责任。
被上诉人徐州市xx医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
汤xx、鲍x、鲍xx向一审法院起诉请求:判令徐州市xx医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计595781.8元，诉讼费用由徐州市xx医院负担。
一审法院认定事实:鲍振华生于1948年9月25日，为非农业退休人员。汤xx系鲍振华配偶，两人育有一子鲍xx、一女鲍x。2014年10月28日，患者鲍振华因“突发胸闷痛20小时”入住徐州市xx医院，初步诊断:××、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ（Ki11ip分级）、原发性高血压2级（极高危），2014年11月3日行冠脉造影＋PCI术，2014年11月8日抢救无效死亡。本次抢救治疗共产生医疗费58256.79元。
经汤xx、鲍x、鲍xx申请，一审法院委托，徐州市医学会于2015年4月1日作出徐州医损鉴[2015]022号《医疗损害鉴定书》，其分析说明为:1、××患者突发胸闷痛20小时病史，查电图示窦性心律，V1-V5导联ST段上抬0.2-0.3mv。医方诊断××、急性心肌梗死、心功能2级、原发性高血压2级明确。予吸氧、心电监护、绝对卧床、抗血小板、抗凝等对症治疗合理。2、11月3日医方行冠脉造影术+PCI术，术中见左前降支近段90%狭窄，左回旋支近段80%狭窄、见夹层、中远段80%狭窄；右冠状动脉管壁不规则，中远段70%狭窄，远端70%狭窄，分别于前降支及回旋支植入支架各一枚，术后予对症治疗。医方选择的手术时机、支架植入方式及术后常规治疗相对合理。3、××患者突感胸闷憋喘，呼吸急促，伴大汗淋漓，咳嗽咳痰，痰液呈泡沫状。血压180/110mmHg，双肺满布哮鸣音，心率118次/分，心电图示:窦性心动过速，左房负荷重。医方予强心、利尿、扩血管等措施抢救，转入CCU监护治疗，3时25分患者症状进一步加重，复查心电图示:窦性心律，前壁导联ST段上抬。继续对症处理，4时55分抢救无效死亡。医方××抢救过程中缺乏××患方的充分沟通及有效抢救措施（如溶栓、急诊介入等），同时由于该患者病情变化快，使医方实施有效抢救措施的时机不足。4、患者的死亡原因为支架内血栓形成造成的广泛前壁心肌梗死、急性左心衰。支架内血栓形成为心脏介入手术后难以预料的手术并发症。5、××患者入院后，医方关于手术方式的选择、手术并发症的沟通不到位。其专家意见为:患者鲍振华的死亡原因为支架内血栓形成造成的广泛前壁心肌梗死、急性左心衰××医方的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要因素。
汤xx、鲍x、鲍xx对上述鉴定不服，向一审法院申请委托江苏省医学会再次鉴定，江苏省医学会于2015年12月31日作出江苏医损鉴[2015]149号《医疗损害鉴定书》，其分析说明为:（一）本案鉴定的相关理论依据。1、人民卫生出版社第7版《内科学》冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗和诊疗:（1）冠状动脉造影:用特制的心导管经股动脉、肱骨脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘造影剂。这种选择性冠状动脉造影××不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响供血，50%～70%者也有一定意义。冠状动脉造影的主要指征为:①已确诊为××，药物治疗效果不佳，拟行介入性治疗或旁路移植手术；②心梗后再发心绞痛或运动试验阳性者；③有××史，但症状不典型，或无心绞痛、心肌梗死病史，但心电图有××理性Q波不能以其他原因解释者；××患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有××而无创检查未能确诊者；⑤急性冠脉综合征拟行急诊PCI者。（2）××的介入治疗:是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。它属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中创伤性最小的一种。目前经皮冠状动脉腔内成形术加上支架置入术已成为治疗本病的重要手段。××介入治疗适应症:①稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者；②有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的患者；③介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者；④急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12～24小时以内，并且由严重心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳定和（或）有持续心肌缺血证据者可行急诊PCI；⑤主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者；包括扩张旁路移植血管的狭窄处、吻合口远端的病变或冠状动脉新发生的病变；⑥不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低》1mm，持续时间》20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。2、人民卫生出版社，心血管介入治疗高级培训教程:支架内血栓形成及处理:（1）定义:支架内血栓形成是支架置入后，××综合因素作用下支架置入处形成血栓。由于造成冠状动脉完全或者不全闭塞，临床表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。（2）支架内血栓的分类一般是××介入手术后到血栓发生的时间来进行的:①急性血栓形成:术后24小时内；②亚急性血栓形成:术后1～30天内；③晚期血栓形成:术后30天至1年；④迟发晚期血栓:术后1年以上发生。①××②合成早期血栓形成。（3）支架内血栓形成的发生率研究:尽管药物洗脱支架（DES）内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。到目前为止，支架内血栓仍然是冠状动脉介入治疗中最主要的死亡原因之一。（4）支架内血栓形成的临床表现:支架内血栓形成造成的直接病理改变是血管完全或者不完全闭塞。××患者术前的临床情况、靶血管供血范围、心肌的敏感程度、闭塞的程度、闭塞的时间等。其临床表现可以从无任何症状一直到死亡。××患者可以无症状，但累及左主干等重要位置可以造成猝死。而急性完全闭塞的患者临床表现为急性心肌梗死（ST段抬高或不太高）、心源性休克、猝死等。支架内血栓形成导致不全闭塞的情况下，患者多表现为不稳定型心绞痛或者非ST段抬高型心肌梗死。（5）支架内血栓形成的处理:①药物治疗:对于临床表现为ST段抬高型心肌梗死而无条件进行急诊PCI的患者，××无禁忌证的情况下应该积极进行静脉溶栓，争取尽快开通靶血管，挽救心肌。溶栓不成功仍应积极创造条件进行补救性PCI。溶栓成功或者表现为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征者可以静脉使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。②介入治疗。③急诊外科治疗。④其他:IABP、预防消化道出血、抗感染。（6）支架内血栓形成的防预:①药物洗脱支架（DES）的释放要求:i置入前避免触摸支架表面，如不能通过原发病变，避免过度用力推送支架，避免损伤支架表面涂层及药物，建议预扩张，推荐球囊直径低于病变近段参考直径，长度短于拟置入的支架长度，低压扩张，避免深层血管壁受损及靶病变两端高再狭窄率。Ii支架的选择及释放:理想直径依据造影结果，即支架/血管=1.1:1；依据冠状动脉内超声或光学相干断层成像检查结果，常规按近端中层壁参考直径，如近远端直径相差大，以近远端平均直径为参考直径。释放压力平均为16个大气压，不能低于12个大气压。支架的长度一般按支架/病变比=1.8，支架附着点应××病变外1～2mm，“越长越好”。Iii任何支架膨胀不良都必须应用短、高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁。ivIVUS和OCT的应用:对于评价支架选择及支架后观察贴壁效果具有确切的优势，目前不推荐每例患者应用，但对于造影效果不理想、多个支架、弥漫病变、钙化病变、扭曲长病变的高危人群推荐应用。②术前充分抗血小板、抗凝药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。××患者，可用于术前预先应用低分子肝素0.4-0.6ml皮下注射，每12小时1次，阿司匹林100～300mg口服，噻氯匹定250mg，每日2次，治疗3～5天或术前至少6小时前服氯吡格雷300～600mg负荷量。③术后拔除鞘管后1小时，予低分子肝素0.4-0.6ml，皮下注射，每12小时1次，持续3～5天。××患者注射时间可酌情延长。目前推荐药物洗脱支架术后应用阿司匹林，每日口服100～300mg,氯吡格雷，每日75mg，至少半年（推荐应用1年）。××患者或阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗者，建议应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替代治疗。（二）诊疗行为分析。1、××患者突发胸闷痛20小时病史，查心电图示:窦性心律，V1-V5导联ST段上抬0.2～0.3mv。医方诊断:××、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级（killip分级）、原发性高血压2级（极高危）明确，予心电图动态观察、测心肌损伤标记物、BNP检测、心电监护、抗血小板聚集、抗凝及他汀类药物等治疗符合诊疗常规。2、医方于2014年10月31日08时06分行危重病讨论，鉴于患者胸闷痛缓解，且入院时间超过12小时，决定待内科治疗病情平稳后行择期PCI手术。11月2日00时00分行术前病例讨论，拟于11月3日行冠状动脉造影检查，必要时行PCI手术，并报医务处备案，患者签字同意行冠状动脉造影+PCI术。××患者症状及心电图变化，择期冠状动脉造影指征明确；术前完善各项检查，无手术禁忌症。医方待内科治疗病情平稳后，行择期冠脉造影+PCI术，手术时机选择合理。3、医方于2014年11月3日行冠脉造影+PCI术。冠脉造影显示:左主干正常；左前降支近段90%狭窄，左回旋支近段80%狭窄、见夹层，中远段80%狭窄；右冠状动脉近段管壁不规则，中远段70%狭窄，远段70%狭窄，诊断:××，三支病变，分别于前降支及回旋支植入支架各一枚，术后即基于依诺肝素钠注射液，至11月8日凌晨03时26分停止，常规应用拜阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，硝酸脂、β-受体阻滞剂、ACEI、安体舒通、曲美他嗪等药物治疗。医方支架植入方式的选择合理，术后治疗符合规范。4、2014年11月8日凌晨03时15分患者突感胸闷憋喘，呼吸急促，端坐呼吸，大汗淋漓，咳嗽吐痰，烦躁不安，痰液呈泡沫状，血压180∕110mmHg，双肺满布哮鸣音及湿啰音，心率118次∕分，心电图示:窦性心动过速，左心房扩大，ST段弓背向上抬高，前壁急性心肌梗死。立即给予利尿、扩血管药物等治疗，转入CCU监护治疗；03时22分通知气管插管；××患者突发意识丧失，给予肾上腺素、阿托品治疗，监护导联出现逸搏心率，即刻予以胸外心脏按压，后交替使用尼可刹米、洛贝林、多巴胺、肾上腺素、阿托品等复苏。期间，医方考虑可能有前降支支架内血栓形成可能，建议冠脉造影，××患者家属沟通后准备急诊造影+介入手术。××患者无意识且心率及血流动力学不稳定，至04时55分患者心电消失，记录呈一直线，临床宣布死亡。5、医方的诊疗行为中存××以下过错:（1）患者入院即有心影增大（心胸比率:58%），血BNP增高（365.3pg∕ml）,存××心功能不全，术后医方未进行二维超声评估心功能，对心功能情况未进一步了解存××不足；（2）患者术前口服了瑞舒伐他汀，术后未予他汀类药物治疗；（3）医方使用了利尿剂，但尿量记录缺失，尤其是PCI术后，医方对于容量的控制存××不足；（4）××患者入院后，医方关于手术方式的选择、手术并发症的沟通不到位。（三）因果关系分析，××患者发病过程，××病情突发前，由广泛ST段抬高变化，表现由急性心肌缺血改变，符合支架内血栓形成，故患者的死亡原因为亚急性支架内血栓形成造成的广泛前壁心肌梗死、急性左心衰。亚急性支架内血栓形成是心脏介入手术后少见严重的并发症，术前也难以预料，尽管发生率较低，但是其后果却是灾难性的。患者疾病变化时，医方考虑可能有前降支支架内血栓形成可能，建议冠脉造影，××患者家属沟通后准备急诊造影+介入手术，从11月8日03时15分发生病情变化，表现为急性左心衰竭，病情发展迅速，到××患者已意识丧失，虽然医方积极准备实施再介入，但由于患者病情极度恶化，已无法实施再介入和进行静脉溶栓治疗，医方采取了对应相关措施，符合临床诊疗规范。关于抗凝问题:医方于2014年11月3日15时10分手术结束后，即给予患者依诺肝素钠注射液4000uq12h静脉注射，至11月8日凌晨03时26分停止，并常规应用拜阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、硝酸脂、β-受体阻滞剂、ACEI、安体舒通、曲美他嗪等药物治疗，医方××患者术后预防血栓形成方面未违反诊疗常规。专家鉴定组于2015年12月31日现场查看手术录像结果:医方手术规范，支架植入大小、长度合适，未见残余狭窄或夹层。综上分析:患者死亡后果系自身疾病危重及发展所致，医方的过错行为××患者死亡之间无因果关系。其专家意见为:医方××诊疗行为中存××的过错××患者死亡之间无因果关系。
一审法院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员××诊疗活动中未尽到××当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，徐州市xx医院对患者鲍振华的医疗行为分别经过徐州市医学会、江苏省医学会的医疗损害责任技术鉴定。综合江苏省医学会××《医疗损害鉴定书》中的分析意见，××徐州市医学会××《医疗损害鉴定书》中分析说明中载明的意见，医方××对患者鲍振华抢救过程中存××的过错是缺乏××患方的充分沟通及有效的抢救措施，××手术方式的选择、手术并发症的沟通方面不到位，但患者鲍振华的死亡后果系自身疾病危重发展所致，医方的过错行为××患者鲍振华死亡之间无因果关系。故对于医方××手术方式的选择、手术并发症的沟通方面不到位而存××的过错，酌定徐州市xx医院赔偿汤xx、鲍x、鲍xx25000元。遂判决:一、徐州市xx医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿汤xx、鲍x、鲍xx25000元；二、驳回汤xx、鲍x、鲍xx的其他诉讼请求。案件受理费4180元，由汤xx、鲍x、鲍xx负担3700元，徐州市xx医院负担480元（汤xx、鲍x、鲍xx预交，徐州市xx医院随案款一并给付汤xx、鲍x、鲍xx）。
本院二审期间双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 规定，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，患者××诊疗活动中受到损害，如果医疗机构应承担侵权赔偿责任，必须有证据证明医疗机构及其医务人员存××过错行为，且患者的损害后果××该过错行为存××因果关系。医疗活动特别是对于突发、重大疾病的诊疗具有高度的专业性、相当的复杂性和一定的风险性等特征，医患双方发生医疗纠纷后，对于医疗机构××诊疗活动中有无过错行为，及该过错行为××患者的损害后果之间是否存××因果关系，有赖于具备专业知识、经验和技能的医学专家作出鉴定，其鉴定意见是人民法院判断医疗损害责任构成××否的重要依据。
本案诉讼过程中，围绕着“医疗行为有无过错，过错行为××患者的死亡之间有无因果关系及原因力大小”这一焦点问题，一审法院经当事人申请先后委托徐州市医学会、江苏省医学会作出两次司法鉴定。两级医学会经鉴定后均认为鲍振华的死亡原因为亚急支架内血栓形成造成的广泛前壁心肌梗死、急性左心衰，也均认为徐州市xx医院的医疗行为存××部分过错。但对于徐州市xx医院的过错行为××鲍振华的死亡之间是否存××因果关系，两级医学会的认定却大相径庭。徐州市医学会分析认为，医方××抢救过程中缺乏××患方的充分沟通及有效抢救措施（如溶栓、急诊介入等），进而认为医方的过错行为××鲍振华的死亡之间有一定因果关系，其原因力大小为次要因素，但同时也认为患者病情变化快，使医方实施有效抢救措施的时机不足；江苏省医学会则分析认为，患者疾病变化时，医方考虑可能有前降支支架内血栓形成可能，建议冠脉造影，××患者家属沟通后准备急诊造影+介入手术，从11月8日03时15分发生病情变化，表现为急性左心衰竭，病情发展迅速，到××患者已意识丧失，虽然医方积极准备实施再介入，但由于患者病情极度恶化，已无法实施再介入和进行静脉溶栓治疗，认为医方采取了对应相关措施，符合临床诊疗规范，进而认为鲍振华的死亡后果系自身疾病危重及发展所致，医方的过错××患者死亡之间无因果关系。由于鲍振华的死亡原因是亚急支架内血栓形成造成的广泛前壁心肌梗死、急性左心衰，该病症是心脏介入手术后少见严重的并发症，术前难以预料，尽管发生率较低，但后果却是灾难性的。从鲍振华的病案资料来看，××术前的手术同意书中，徐州市xx医院已经向患方告知了手术可能发生的医疗风险，其中就有血栓栓塞（包括肺动脉、脑动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉等内脏动脉栓塞及肢体动脉栓塞、支架急性、亚急性及晚期血栓形成）的可能，故医患双方××术前对于手术的风险是进行过沟通的。鲍振华术后病情发生变化时，病情发展迅速（从患者病情变化到意识丧失，前后不过十分钟左右的时间），导致医方难以实施及时有效的抢救措施，这类突发性的风险和意外××当前医疗水平下是难以有效处理的，不能因此而认定医方未对患者采取有效措施。综合上述分析，江苏省医学会对徐州市xx医院的医疗行为××鲍振华的死亡之间是否存××因果关系的分析判断更为全面、具体且有针对性，其出具的司法鉴定意见更具证明力，一审法院××因果关系的认定上采纳江苏省医学会的鉴定意见，并无不妥。
鲍振华××徐州市xx医院治疗期间死亡，尽管医方的部分医疗行为存××过错，但过错行为××其死亡之间没有因果关系，如果严格按照医疗损害责任的构成要件，医方可不承担侵权责任。但考虑到医方的部分医疗行为确有过错之处，从进一步规范医方医疗行为、适当弥补患方损失的角度加以考量，一审法院酌情判令徐州市xx医院支付汤xx、鲍x、鲍xx25000元，亦无不当，本院予以确认。
综上，汤xx、鲍x、鲍xx的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条 第一款 第（一）项 之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1900元，由上诉人汤xx、鲍x、鲍xx负担。
本判决为终审判决。
