成功案例-医疗损害责任纠纷
代理词
审判长、审判员：
受刘某某的委托，指派我作为本案的代理律师出庭参与诉讼，现根据案件事实及相关法律，发表如下代理意见，以供参考。
一、被告的诊疗行为存在过错。
1、未检查、确诊，先开药、治疗。
患者8:10分入院，医院未作任何检查，就在8:13开始为患者注射利巴韦林、清开灵、头孢曲松钠。病例记载中8:13前没有任何检查结果，且距离入院仅3分钟，医院在不了解患者疾病状况、各种体征的条件下，草率的确定治疗方案并注射药物，“未审先判”是极其不负责任。
2、被告的用药违反了国家食品药品监督管理局的规定。
国家食品药品监督管理局2009年4月20日发布《药品不良反应信息通报》第21期（下称《通报》），对清开灵注射剂使用的严重不良反应进行了通报，明确指出应慎重使用清开灵注射剂以及使用禁忌，明确不能与利巴韦林、头孢曲松钠共同使用，并建议单独使用。该份通报是由国家药品监督管理部门发布的，其目的就是为了提醒医疗机构医护人员和药品生产经营企业，保障公众用药安全而发布的，且是在患者王月花死亡事件前发布的，被告作为医疗结构理应及时了解药品使用的相关规定。但是从病例记载来看，医院违反上述规定，给患者同时使用头孢曲松钠、清开灵、利巴韦林。
被告抗辩上述药品虽不能同时放在一组液体内配伍，但可以分别在不同液体连续注射。被告的抗辩不成立，原因有：
① 《通报》明确规定“配伍禁忌用药：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。”“清开灵注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍；谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与清开灵注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素”该规定明确既不能“混合配伍”（在同一组液体内）也不能“先后使用”“联合用药”（同一输液器，没有其他液体间隔）。
② 《通报》称应单独使用清开灵，“单独使用”的要求是对禁忌药品不能“混合配伍”“合并用药”的进一步要求和说明，也就是不但排除“混合”，也排除“先后”。
被告的辩解明显违背了上述规定。
3、被告虚假陈述药物输入顺序，掩盖给患者注射清开灵的事实。
在患者家属赶到现场时，被告知原告正在输入清开灵，庭审时医院却颠倒事实、不予认可。
病例中记载了三组输液药物的名称、数量、输入顺序，且医院认可患者死亡时已经输入两组。但是，开庭时医院主张的输入顺序，与医嘱的输入顺序不一致。所以医院应证实其主张的输入顺序，并说明改变输入顺序的理由，否则应当承担举证不能的不利后果。
4、被告的用药违反了药物使用说明
清开灵药物使用说明中明确表述“(4)到目前为止，已确认清开炅注射液不能与硫酸庆大霉素，青霉素G钾、青霉素G、肾上腺素．阿拉明、乳糖酸红霉素、多巴胺，硫酸镁注射液、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用。根据现有临床使用文献资料，清开炅注射液与青霉素类、林可霉素类、氨基糖苷类．喹诺酮类，头孢菌素类、维生素类，盐酸氯丙嗪、葡萄糖酸钙、垂体后叶素、止血芳酸，氨茶碱，肌苷、1，6二磷酸果糖、胸腺肽、盐酸精氨酸、小诺新霹素、沐舒坦、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、盐酸川芎嗪、川芎嗪注射液等存在配伍禁忌。本品不能与能量合剂、高糖维持液和复方乳酸钠葡萄糖注射液，复方电解质MG3注射液．酸性药物配伍使用，特别避免与抗菌药品，青霉素类高敏类药物合用，尤其不能与抗生素类药物混合应用。(6)适宜单独使用，不能与其他药物在同一容器内混合使用。避免合并用药，如病情确实需要，也应注意药物配伍禁忌。本品与其他药物交互使用时，应间隔6小时以上。
利马韦林注射液（病毒唑）说明书中【用法与用量】“成人一次0.5克，一日2次”。【药物过量】大剂量应用可致心脏损害，对有呼吸道患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困难、胸痛等。
① 被告错误的将清开灵与利巴韦林、头孢曲松钠共同使用，且违背了应间隔6小时以上的使用要求。
② 利巴韦林药物说明记载：对于成年人用量为每次0.5克，大剂量的用药会导致心脏损伤。病例中记载：被告对患者用利巴韦林一次1.0克，且老人有3年的心脏病史。对患有心脏病、七十多岁的老人不但没有适当减少药量，反而2倍的剂量用药。这对于熟知医学知识的医生来说，这不仅仅是玩忽职守的医德缺失问题，甚至可称之为间接故意杀人。
被告抗辩：不认可我方提供的《药物说明书》；利巴韦林用量1.0克属于正常用药。该抗辩是不成立且没有事实依据：
① 被告作为医疗机构，《药物使用说明书》由其掌握，我方通过网络及判例查询，得知该被告的诊疗行为严重违反了使用说明，并向法庭提交了网络查询版的《药物使用说明》以及（2013）康民一初字第953号民事判决书（该生效判决确认了清开灵及利巴韦林使用说明书内容）。因被告掌握该说明书，如果被告抗辩该证据，那么应当提供其说明书，否则应承举证不能的不利后果。
② 一次用量1.0克的利巴韦林已经2倍于说明书要求的使用量，且被告未提供任何医学文献证明其用量的合理性。
5、被告未详细询问患者过敏史，且记载存在冲突。
《药品不良反应信息通报》规定：“医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。”
病例中记载“无过敏史”，《关于王月花老人入院及救治过程情况介绍》（下称《情况介绍》）记载“记不清”，两处记载互相矛盾。在未确定过敏史的情况下为病人注射药物，是医院、医生、护士的失职。
6、注射过快
《临时医嘱单》中记载患者于10:15被执行先锋霉素皮试，《情况介绍》中记载20分钟后（也就是10:35分）看皮试结果，10点40分时患者出现紧急情况，此时第二组液体注射了约25ml。也就是说在短短5分钟内（10:35—10:40）发生了：护士查看皮试结果、询问是否不适、等待第一组液体滴完、护士再次询问核对、更换药物并调节滴速、注射了25ml（药物的1/4）。显然医院给予的注射速度过快。
7、检查报告单缺失
病例记载被告给患者做了14项检查，但是在病例中仅仅存留2份检查结果，其余均缺失。《临时医嘱单》中记载14项检查均被执行，且护士葛庆娇在“执行者签名”栏中签字，但是医院却在病例中隐匿了12项检查报告单。被告谎称上述检查未作，抗辩理由为：“执行”的含义并不代表检查已被着手，仅是护士接到医嘱的时间。该抗辩不能成立，理由有：
首先，被告对“执行”的解释超出了字面含义可能包含的范围。“执行”无论如何也不能解释成未被执行。
其次，如果按照被告的解释，执行仅代表护士接到医嘱，那么病例中哪个记录来体现医疗行为的着手时间？显然被告的辩解是不符合事实的。
再次，《情况介绍》中明确介绍了抢救行为的着手时间，这些抢救行为与检查行为都在同一份《临时医嘱单》内记载。同样是“执行”，但是被告根据其需要，有时解释为医疗行为着手，有时解释为护士接到通知。被告这种荒唐的解释行为，是凭借自认为是私器的“医疗知识”，愚弄患者亲属。
《侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；”
被告隐匿了12项检查结果，其行为显然是在掩盖其医疗行为中的重大过错，患者家属有合理的怀疑，检查结果中有医院应发现却因疏忽未及时发现的重大情况。故根据法律规定，应推定医院有过错。
退一步讲，即使如被告所说检查未做，其行为也存在重大过错。
病例中记载，被告知晓患者有3年冠心病史，高血压史，但是针对上述疾病未作体格检查及相应的辅助检查，血糖、血流变、心电图等12项检查均未做，仅根据患者主诉给予中成药、消炎、抗病毒对症处理，未给予冠心病、糖尿病有效的监护和控制。由此对病情的发生、发展起到不良的影响作用，也影响患者对自身疾病程度的认识和防范。
被告抗辩因当日恰逢集市，忙而未作、部分检查需要空腹做。“空腹”的抗辩需建立在患者未空腹的事实基础之上，但是被告却没有任何证据证实患者未空腹。“恰逢集市”的抗辩更加荒谬，被告的逻辑是：只要逢集，医院就可以不检查、就可以违反诊疗规范、就可以忽视病人的生命健康，且应该被患者谅解。
8、抢救措施不得当。
清开灵注射液说明书中禁止与肾上腺素同时使用，但是被告在抢救过程中使用了肾上腺素抢救。
在抢救记录中没有停止药物输液的记录。也就是说医院在抢救过程中，没有将输入的药物拔掉或者更换液体，而是一直向患者体内输入着导致患者死亡的药物。
二、死亡原因不明
整个病例中缺少死亡原因的记录。病例中仅转述了会诊医生刘伟对死亡原因的估计，但是因缺少刘伟医生的签字（《病例书写基本规范》要求会诊医生应签字），无法证实该转述的真实性。且会诊医生的个人估计，不能替代死亡原因的正式记录。
三、尸检义务在医院
患者在医院死亡，被告有尸检告知义务，但被告未履行尸检告知义务，并导致本案因死因不明无法进行鉴定，被告应当依法承担过错责任及侵权赔偿责任。
1、尸检事项告知是患者家属知情权的重要组成部分，且医院并未告知我方死亡原因，病例中也未体现死亡原因。
根据一般患者家属的医学常识，对尸检完全不了解，更不要说尸检与死亡原因之间的关联及对日后纠纷处理的影响，对此以患者家属的医学常识更不可能了解。因此，医院应当向患者家属告知尸检，患者家属可以及时借助专业的尸检技术明确患者死亡的原因，以便决定是否要采取维权措施。本案中，被告医院从未向患者家属告知死亡原因、尸检相关事项、风险，也从未要求其签署《尸体解剖告知书》，严重侵害了患者家属的知情权。
2、目前施行的各项相关规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出。
（1）卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号，2010.3.4发布）称：为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（www.moh.gov.cn）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。附件《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》的第一篇公共告知部分的第10项《尸体解剖告知书》中，详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。
卫生部门主管机关向医疗机构推荐使用该知情同意书，说明尸检的问题对于尊重患者知情权、同意权、选择权，解决医疗纠纷有重大意义，医疗机构更应及时向患者一方提出。
（2）卫生部关于印发《医院管理评价指南（2008)版）》的通知（卫医发(2008)27号）该文件中对三级综合医院评价指标参考值，第十六项尸检率≥15％。尸检是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段，对判明死因具有特殊意义，除了可给医学鉴定和司法裁判提供直接的证据外，也可给医务人员验证临床诊断，进而提高治疗质量，因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。
（3）《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》（2005年9月1日施行）第5条医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病人或疑似传染病病人，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。该规定明确规定了尸体解剖应由医疗机构提出申请，虽然是为针对特定病人死亡，但也证明了尸检因其医学专业性而必须由医疗机构负责提出。
（4）《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（2010年11月18日京高法发(2010)第400号）第16条，患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利的法律后果。该规定虽然是北京市的规定，但是其法理是对任何地区都适用的，对本案有积极的参考意义。
综上，被告有义务及时向原告告知尸检事项及风险，以便患者家属及时作出是否尸检的决定。现因没有尸检导致无法查明死因，并致使无法通过认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及医疗机构有无过错，被告依法应当承担不利的法律后果，即过错责任和侵权赔偿责任。
以上是代理人对本案的看法与意见，望合议庭给予重视，给我的委托人一个公正的判决。
代理人：
二〇一五年八月十三日
