医疗纠纷举证责任制度的借鉴与建议
医疗纠纷举证责任制度的借鉴与建议
通过以上的分析我们可以看到，由于医疗纠纷诉讼的专业性和特殊性，无论是《证据规定》采用的举证责任倒置制度，或者是后来出台的《侵权责任法》实施的区分类型确定医疗纠纷举证责任的制度，都有其合理性和不足之处。笔者研究了外国关于医疗纠纷举证责任的分配制度，并对我国医疗纠纷举证责任分配规则提出相关建议。
（一）国外关于医疗纠纷举证责任的规定
1、“过错责任原则”。欧洲大部分国家将医疗行为责任归入专家责任体系。专家责任的核心要素有两个方面：一方面，专家责任基于其专业的特殊性和技术性被赋予了高于一般人的注意义务；另一方面，专家只负过程义务，而不负结果义务。基于这两个要素的认识专家只有未尽到该职业群体的一般注意义务即行为具有过失时则构成专家责任。在举证责任的分配上欧洲各国法院自始至终都极为谨慎，除了所谓第一表面证据的普遍规则外原则上病人都必须证明医师的过失。
2、“说明责任”的分配。目前英美法院主要采用“说明责任”分配法则。在事实说明自己法则之下，原告无须对被告的过失行为举出直接证据，仅需依据情况证据，基于普通常识判断，即可推论被告过失存在及被告行为与原告之损害间具有因果关系，而令被告负责。在具体的案件中，当原告无法提出直接证据，而是情况证据足以推论被告具有过失及因果关系存在时，法院主张综合考量几个重要因素后，将举证责任转化成被告举证该过失以及因果关系的推论并不确定。由于医患双方存在信息上的不对称，医疗机构相对于患方来说，更具有举证优势，因此采用此规则。
3、“过失大概推定原则”。在日本的医疗损害赔偿纠纷诉讼程序中，司法实务中经常引用“过失大概推定”原则作为医患双方举证责任分配的指导原则。医疗纠纷赔偿诉讼中的“过失大概推定”是指，在原告已证明侵权行为的因果关系、损害事实等构成要件的情况下，就医方是否有医疗过失的问题，原告若能证明一般情况下“非因过失损害不致发生”，则法官可以推定被告（医方）存在医疗过失，若被告提不出反证，将受到不利的裁判。日本的“过失大概推定”原则一般只适用于过失领域，即只是将过失的主观举证责任置于被告，而不是客观举证责任分配方法。
4、“表见证明”规则。德国的医疗纠纷诉讼程序中一般适用“表见证明”理论来分配举证责任，其主要源自英美法上的“事实本身说明过失”原则，所谓“表见证明”是指，法院利用一般生活经验法则，就一再出现的典型事象，由一定客观存在事实，以推断某一待证事实的证据提出过程。在适用“表见证明”原则的情形下，原告只需要提供单一的事实，法官就可以采用高度盖然性的经验法则推定行为与结果之间存在因果关系，医务人员存在医疗过失行为。即使被告此时并不能提出充分的反证来动摇法官的心证，被告也并不当然依据举证责任分配规则承担败诉的后果，还要看法官对于本证的心证程度如何。
（二）对医疗纠纷举证责任制度实施的建议
1、通过立法或者司法解释对不够平衡的医患双方的利益关系在技术上进行修改，规定举证责任缓和规则。举证责任缓和，也叫举证责任转换，是指某些类型民事诉讼中的举证责任并非始终由当事人一方承担，相反，举证责任可以在适当的时候由主张方转移至被主张方，当然也可以向相反的方向转换。《侵权责任法》对于日益复杂的医疗纠纷来说是不够的。笔者认为，在原告已经尽了举证责任的前提下，法官可以实行自由裁量权，根据公平原则，在一定前提下分配证明责任，按照诉讼进程进行判断，将举证责任转至被告（医疗机构）。举证责任缓和规则能够顾及目前医疗诉讼中患方所处的弱势地位，平衡医患双方的举证责任，实行公平诉讼。因为在现有的医学普及及教育水平下，要求患方证明医疗机构存在主观过错、尤其是要证明医方存在主观过错、证明医疗行为与患方的损害间存在因果关系，是相当有难度的，因此这对患方是极为不利的。对此，立法机关可以出台相应的司法解释对此采取补救措施，尤其要规定对过错和因果关系的举证责任缓和规则，降低患方的证明标准。
2、科学地分担医疗风险，建立医疗风险分散制度，并应对我国医疗损害赔偿责任进行适当的限制。首先，应当建立医疗损害责任保险制度，由医患双方参加医疗损害赔偿保险，保险公司参与医疗风险的分担。医疗事故发生后，保险公司支付一部分甚至全部的医疗损害赔偿费用，分担医患双方的负担，提高医患双方抗风险的能力，有利于平衡医患双方的利益和促进医疗事业的发展。其次，建立限额赔偿制度，考虑到医学科学的特殊性和复杂性，建立限额赔偿制度，一方面给与患者必要的保护，另一方面考虑到医方医学研究所需要的大量资金，排除巨额赔偿将对其产生的消极影响。借鉴国外立法并结合我国现行医疗制度的具体情况进行改革。通过医疗保险制度的建立和完善，有利于降低医患双方的医疗风险，患方的权益得到了保护，医方承担的责任得到了一定减轻，使之有更多的精力投身于医学研究。
3、构建专家辅助制度。医疗纠纷之所以存在医患双方举证能力不平衡，是因为医学科学的专业性。在欧洲大部分国家实行“过错责任原则”，也可以称之为“专家责任”（专家责任是指，具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程中给他人造成损害所应承担的责任。）很多医疗纠纷归根结底是医学上的问题，而不是法律上的问题。在医疗纠纷案件审理过程中，鉴定是举证的重要环节，那么，鉴定由谁来启动成为了一个重要的问题。不管是医方还是患方启动鉴定程序，都存在一定的问题，因此，有必要建立专家辅助制度。鉴定制度是解决专业技术问题的机制之一，但仅此是不够的，一个不懂专业的当事人在案件的起诉、答辩、举证、质证、鉴定、庭审等各个环节都会遇到无法逾越的障碍。建立“专家辅助人”制度使得诉讼制度能适应现代技术发展的需要，既有利于双方当事人在涉及专业知识时都能充分主张及举证，也更有利于人民法院在审判活动中对专业技术问题的认识和把握。
