[提要]

本案被告某地段医院未注意到原告王某的特殊体质，而对原告进行超时接种，引发了原告的脊髓灰质炎病症。此类情形下，医疗机构应承担怎样的法律责任，医学鉴定结论认定的责任参与度能否直接确定为医疗机构应承担的法律责任比例，存在争论。本文认为，医学鉴定结论确立的责任参与度仅仅是法院确定医疗机构法律责任所参照的医学依据，责任比例应在医学鉴定结论的基础上，综合双方的法律地位、医疗机构的过错等因素加以认定。

[合议庭]

张铮茅维筠赵俊（承办法官）

[案情]

上诉人（原审原告）王某

被上诉人（原审被告）某地段医院

被上诉人（原审被告）某疾病预防控制中心

王某于X年X月X日出生，出生后不久即因患“新生儿坏死性小肠炎、失血性休克、新生儿贫血”在上海市某儿童医院行“肠坏死切除手术”。出院一段时间后，王某至其户籍所在地的某地段医院接种脊髓灰质炎三价混合疫苗。按规定，王某第三次接种的时间应为2000年7月10日，但其因短肠综合症、营养不良三次住院治疗，故直至2000年11月1日才至某地段医院接受第三次接种。第三次接种后不久，王某出现发热症状，入住上海市某儿童医院治疗，诊断结论为脊髓灰质炎病症。后国家脊髓灰质炎实验室、上海市脊髓灰质炎专家诊断小组均认定王某出现脊髓灰质炎病症，该病症与第三次接种有关。

王某认为，某疾控中心对其指定医院的疫苗接种工作指导不力，使某地段医院违规操作，未在规定的时间内为其接种疫苗，致己在接种后出现脊髓灰质炎病症。王某遂诉至法院，要求某疾控中心和某地段医院共同赔偿各项经济损失共计人民币（略）元，并保留今后治疗的诉权。

[审判]

一审审理中，就某地段医院在对王某实施接种过程中有无过错，法院委托了北京市法庭科学技术鉴定研究所进行了司法鉴定，结论为：王某所患疾病为脊髓灰质炎，与2000年11月1日的接种有关。某地段医院在对王某进行接种疫苗的时间上没有严格的把握，即第三次距第二次接种时间过长，超过一般要求所规定的4至6周时限，在时间上有增加接种危险的可能。因此，某地段医院在对王某实施预防接种过程中的缺陷，在王某所出现的不良后果中起少部分作用（过失参与度为10%）。一审法院认为，北京市法庭科学技术研究所在其出具的鉴定报告中已明确了某地段医院的接种行为与王某目前的损害后果之间的因果关系以及某地段医院的责任参与度，故某地段医院应承担相应的民事赔偿责任（10%）。而某疾控中心对王某目前的损害后果没有管理或指导上的过错，故不应承担赔偿责任。据此判决某地段医院就相关损失承担10%的民事赔偿责任。

一审判决后，王某不服提起上诉，认为：北京市法庭科学技术鉴定研究所只能就接种行为与损害后果之间的因果关系以及某地段医院是否存在过错作出医学上的判断，至于某地段医院承担民事责任的份额，应由法院根据其过错程度予以确定，而不是由鉴定机构在鉴定结论中予以明确。故要求二审依法改判。

二审法院认为，虽然原审法院委托的鉴定机构认定某地段医院的责任份额为10%，但该鉴定结论仅是法院确认某地段医院承担多少责任的参考依据，而不是唯一依据。至于某地段医院承担责任的多少，则应根据其过错程度予以确定。综合本案的实际情况和某地段医院的过错程度，二审法院认定某地段医院承担55%的主要责任。

[评析]

一、医疗机构的行为是否构成侵权

本案系因预防接种疫苗不当而引发的人身损害赔偿案件。根据《全国计划免疫工作条例》第五条的规定，中华人民共和国居民均应接受预防接种。居住在我国的外国人、华侨、港澳同胞可根据本人申请，经当地卫生行政部门同意，进行预防接种。所以我国绝大多数情况下，预防接种是国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护，在法律上赋予疾病控制机构或医疗机构以强制接种权力和公众强制接种义务的特殊法律关系。因此，与一般医患纠纷相比，预防接种的法律关系比较特殊，不存在平等主体之间签订的医患服务合同关系。故本案原告提起侵权之诉比较合理，而法院也从侵权角度确定医疗机构的法律责任。

医疗机构的行为是否构成侵权，必须依据医疗侵权行为的构成要件进行判断。首先，医疗侵权行为主体是医疗机构与医务人员。本案第一被告某地段医院符合医疗机构主体资格要求。而第二被告某疾控中心主要是对疾病的预防控制进行管理，并非实施医疗行为的医疗机构，且对王某目前的损害后果没有管理或指导上的过错，因而不应承担法律责任。其次，医疗机构存在过错。本案中，某地段医院的过错表现为对其注意义务的违反；一方面，《全国计划免疫工作条例》第十四条规定，预防接种前，要详细询问被接种者的病史，尤其是过敏史，必要时进行体格检查。凡有说明书规定的禁忌症者，一律不予接种。本案中，王某出生后即患有“短肠综合症”，在第三次接种前，王某因“短肠综合症、营养不良”已三次住院治疗。然某地段医院在明知王某未按规定时间接种的情况下，既未询问其超时接种的原因，又未询问其病史情况，致接种时未考虑王某的特殊体质；另一方面，某地段医院作为专业的接种单位，明知超时接种会增加接种者感染的危险，仍然为王某超时接种，违反了其应承担的注意义务。第三，有损害事实的发生，即过错的医疗行为已造成患者人身损害，如致死、致残或给患者造成不必要机体组织损伤等。本案中，医疗机构接种不当造成的损害事实是明确的，即王某在接种后出现右下肢瘫痪，右踝关节畸形。最后，不当医疗行为与患者所受的损伤后果有因果关系。本案因涉及专业的医学领域，故法院通过委托鉴定机构的鉴定予以明确。根据北京市法庭科学技术鉴定研究所的鉴定报告，王某患上脊髓灰质炎病症，与某地段医院的接种不当有关，也与自身存在较为严重的疾患（短肠综合症造成营养发育不良）以及在第三次接种疫苗时处于婴幼儿生理的免疫力低下期有关。在“多因一果”导致最终不利的医疗后果时，能否确立医疗机构接种不当与损害后果的因果关系呢根据医疗机构侵权责任领域普遍采用的“相当因果关系说”，即行为人增加受害人既存状态之危险，或行为人使受害人暴露于与原本危险不相同之危险状态，行为人之行为即构成结果发生之相当因果关系，某地段医院的接种不当与王某患骨髓灰质炎病症存在因果关系。综合上述分析，某地段医院的接种不当行为对王某构成侵权。

二、医疗机构应承担全部责任抑或部分责任

本案中，某地段医院的接种不当行为构成侵权，由于王某在整个接种过程中没有过错，而仅是某地段医院一方有过错，那么是否某地段医院因其一方的过错而对王某的损害后果承担全部责任

实际并不如此。在许多情况下，损害发生的原因错综复杂，各种因素相互交织地发生作用从而导致损害的发生。在侵权损害中，必然性和偶然性的统一决定了引起损害发生的直接原因和间接原因的存在。所谓直接原因一般是直接作用于损害结果，它在损害的产生、发展过程中，表现出某种必然的、一定如此的趋向；而间接原因对损害的发生不起直接作用，而往往是偶然地介入了其他因素，并与这些因素相结合，产生了损害后果。区分直接原因与间接原因的主要目的，在于确定间接原因是否应当负责，负多少责。因为在绝大多数的情况下，间接原因往往是行为人的行为介入了自然因素和受害人自身的因素，从而引起损害结果的发生。

本案中，医疗机构的接种不当行为是王某患上脊髓灰质炎病症的间接原因。无论是一审法院还是二审法院均认为：一方面，医疗机构的接种不当只是对引发脊髓灰质炎具有某种可能性，要求医疗机构对这种不确定的“可能性”承担全部责任，极易不合理地扩大医疗机构的责任，不符合公平原则；另一方面，医疗机构的接种不当行为虽然只是对结果的发生具有某种可能性，但又不失为一种结果发生的原因，从公平原则和保护受害人的角度考虑，应由行为人对损害后果负一定的责任。所以，对于医疗机构的接种不当行为，应该根据具体情况来决定行为人所应当承担的责任，而不应由其负全部责任。

三、医疗机构责任承担比例的认定

本案中，医疗机构究竟承担多大比例的部分责任，并非简单地依据医学鉴定结论中医疗机构过失参与度确定责任比例，而是一个综合各种因素司法衡平考量的过程。

（一）如何看待本案的医学鉴定结论

审判实践中，对案件中涉及专业领域的问题，由于法官不具备相关的专业技术知识，法院往往通过委托专业的鉴定机构对特定事项进行鉴定，出具鉴定意见或结论。本案中，确定王某在接种后感染脊髓灰质炎的原因涉及医学技术领域，若非通过鉴定，仅凭法官的专业知识和社会经验，实无法作出正确的判断。为此，一审法院在审理中委托了北京市法庭科学技术鉴定研究所进行了鉴定，以便科学地阐明超时接种与损害后果之间的因果关系以及某地段医院所存有的过失在损害后果中起的作用，从而为法官确定某地段医院是否应当承担责任以及承担多少责任提供心证的依据。

但是，对于该鉴定结论，两级法院的认识是不同的，并直接导致在认定某地段医院的民事责任上持有不同的意见。一审法院认为，法官没有专业的医学知识和经验去判断某地段医院的过失行为对损害后果所起的作用，所以应当按照鉴定结论确定的责任参与度来认定某地段医院的民事责任。法院没有能力也没有必要擅自更改鉴定机构作出的专业评判。既然鉴定机构依其专业知识已认定某地段医院在对王某实施预防接种过程中的缺陷，在出现的不良后果中起少部分的作用（过失参与度10%），那么应以此为据，判决某地段医院承担对损害后果承担轻微责任（10%）。二审法院则认为，该鉴定结论仅是法院确认某地段医院承担多少责任的参考依据，而不是唯一依据。至于某地段医院承担责任的多少，则应根据其过错程度予以确定。综合本案的实际情况和某地段医院的过错程度，应认定某地段医院承担主要责任。

不可否认，北京市法庭科学技术鉴定研究所为本案所作的鉴定结论具有相当的权威性和重要性，但从证据的角度出发，该鉴定结论的性质仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据作为认定某地段医院在本案中责任大小的唯一依据；并且，鉴定机构出具鉴定结论的立足点是本专业领域，北京市法庭科学技术鉴定研究所对于某地段医院的责任认定系从医学角度出发，没有从法律的角度研究双方当事人所处的地位并因此所负有的注意义务，因此具有自身不可避免的局限性和片面性。将医学层面上的责任简单等同于法律层面上的责任，仅从医学的角度来认定某地段医院所应承担的民事责任是有失偏颇的。

（二）认定具体责任比例上的司法衡平

最终，二审法院认定某地段医院承担的是主要责任（55%），在认定责任的过程中，除参照了鉴定机构的意见，二审法院还着重考虑了以下几个问题：第一、当事人地位不平等。某地段医院系专业的接种单位，参与接种的医务人员均接受过培训，具备接种的专业知识和技术。而王某作为接种的对象，则没有接种的专业知识和技术；第二、当事人地位的不平等决定了接种单位应当向被接种者履行相应的告知义务，而这种告知义务是较高的注意义务。而某地段医院未履行上述注意义务，在不了解王某特殊体质的情况下，仍然实施了超时接种的行为。某地段医院对上述注意义务的违反，构成重大过失。虽然从因果关系上，某地段医院超时接种的行为只是损害后果发生的间接原因，但是某地段医院在接种过程中存在重大过失，应当承担主要责任，而不是轻微责任。

[附录]

作者：赵俊，民一庭助理审判员

裁判文书：上海市第二中级人民法院（2003）沪二中民一（民）终字第2512号民事判决书

合议庭：张铮茅维筠赵俊（承办法官）

上海市第二中级人民法院·赵俊