张某因咳嗽于2005年4月23日到县医院诊治，县医院通过CT检查诊断结论为张某“左上肺结核”。当日，张某持县医院病历和CT诊断报告单到县结核病防治所（以下简称县结防所）就诊。县结防所对张某作了三次痰检，均“未找到抗酸杆菌”。县结防所依据县医院CT检查报告单的诊断，亦认定张某患肺结核并按照肺结核病常规治疗。张某服药一个多月后，感觉全身不适等症状，向县结防所反映，县结防所未对张某作任何检查，仍医嘱张某继续服药。张某又服了一个多月后，感觉病情加重，便于7月28日到省胸科医院诊治。省胸科医院通过CT和纤支镜检查，确诊张某“左上支气管肺癌（晚期）”。后张某在省胸科医院医治无效，于2006年1月18日死亡。
张某的妻子王某认为县医院和县结防所误诊、误治的过错行为延误了对张某肺癌的及时诊断和治疗，侵害了张某的生命健康权，故向法院起诉，要求县医院和县结防所赔偿其医疗费等损失4万余元。
[分歧]
第一种观点认为，本案不构成医疗事故，县医院和县结防所不应承担民事责任。因为张某的死亡与县医院和县结防所之间没有法律上的因果关系。
第二种观点认为，虽然本案不构成医疗事故，但存在医疗差错，县医院和县结防所应当承担民事责任。因为张某患左上支气管肺癌而被误诊为左上肺结核，县医院和县结防所的医疗行为均有过错，应当承担民事责任。
第三种观点认为，县结防所应当承担责任，而县医院不应承担责任。理由是：CT作为临床检测仪器，目前在世界上检查准确率只有60％左右。县医院CT诊断张某左上肺结核与张某患肺癌死亡没有因果关系。
[评析]
笔者倾向于第二种意见。
不构成医疗事故，不能绝对排除医疗过错的存在。人民法院在审理医疗纠纷案件时，对不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构存在过错，符合民事侵权构成要件的，应当依照《中华人民共和国民法通则》确定医疗机构承担责任。
医疗机构误诊是否承担责任，要看医疗机构是否存在过错。误诊是一医学术语，而非法律术语。误诊本身是不会产生法律责任的，只有因为医生的过错（过失）所导致的误诊才能产生相应的法律责任。那么判断误诊是否由于医生过错原因所致？笔者认为应以下面三个标准来判断：
一是当时是否具备准确诊断的条件。如病人是否能清楚、完整地陈述病情，诊断所依据的其他客观性资料，特别是各种检查报告是否及时产生，病情是否稳定等等。
二是考察具体的诊断、治疗过程。考察医疗机构在诊断前问诊是否全面，有无进行必要的辅助检查；在初步诊断后对病情变化是否密切观察，有无根据病情的发展、症状的表现和变化来修正自己的诊断；是不是存在过分自信的情况，对疑难、不典型的症状，不经会诊、讨论就盲目下结论。总体而言，就是以客观标准考察医生诊断时的心理状态，考察其有无尽到谨慎的注意义务。
三是医院的等级及所处的地域。我国地域广阔，地区间经济发展不平衡，这种状况必然会导致医疗技术水准产生差异。经济落后地区医疗设备相对较差，对于诊断的辅助手段也受到这种因素的制约，而且在落后地区医疗技术的普及程度也较低，因此对于疑难杂症判断的准确性的难度增加。我国对医院的管理实行分级管理制度，级别越高的医院代表医院的规模及技术力量、医疗水平越高，而与之相适应的是收费也相对较高。同时作为患者对它们也抱有相对较高的期望值。因此，不同级别的医院对疑难杂症的判断能力也应作具体分析，有不同的要求。但总体而言，诊断能力应与其所处地域及级别相适应。
本案县医院是二级甲级医院，具有一定的规模及技术力量、医疗水平，应当对肺结核和肺癌的区别具有判断能力。当张某因咳嗽到县医院就诊时，县医院仅作CT一项检查，没有进行必要的辅助检查，未尽到谨慎的注意义务，错误诊断张某“左上肺结核”，其医疗行为本身就存在过失。
县结防所作为结核病专门诊治医疗机构，应当对张某是否患有肺结核病具有诊断能力。县结防所接受张某就诊时，当对张某进行三次痰检后没有发现结核病菌时，也不对张某作其他项目检查，仅凭县医院的CT报告单认定张某患肺结核。对张某服药一个月后的病情发展、症状的表现和变化，不经复诊修正自己的诊断，仍然医嘱张某继续服用抗结核药，其医疗行为当属存在过失。
由于县医院和县结防所的错误诊断行为均已存在过错，并且造成张某对肺癌的及时诊断和治疗，延误了最好的治疗时机，缩短了张某的生命，还增加了不必要的经济负担。县医院和县结防所应当承担各自相应的民事赔偿责任。
关于赔偿范围的确定，是此类案件的一个难点。这个问题在实践中难以正确把握，常常由于把握不准而有失公正，从而导致对医疗风险不能正确分担。笔者认为，因错误诊断的情形不同而对患者会造成不同的后果。一是错误诊断仅导致治疗的延误，二是错误诊断患者患病而导致患者因此而治疗。因此赔偿的范围应当有所区别。只有患者主张的直接损失和间接损失与错误诊断之间具有因果关系时，才应得到法院的支持。
江西省武宁县人民法院：刘子荣
