「案情介绍」

2000年9月10日投保人张某与被告保险公司签订了一份定期保险、一份养老年金保险，两份保险的被保险人是张某、受益人均为原告方某（张某的养父）。2003年1月，张某又在被告处投保了定期保险的附加住院保险，交一年保一年。

定期保险合同中约定：保险责任起止时间为2000年9月20日至2045年9月20，保险金额为5万元，每年交纳850元保费，共交20年，保险条款第四条第二款规定：“被保险人身故，本公司按基本保额给付身故保险金，本合同终止。养老年金保险合同中约定：保险责任起止时间从2000年9月20日至投保人终身，保险金额为1万元，每年交纳1220元保费，共交20年，保险条款第五条第二款第（1）项规定：”被保险人身故，本公司按基本保额的六倍给付身故保险金，本合同终止。“定期保险、养老年金保险两份合同第十条规定：”订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不归还保险费。“合同签订后，三份保险合同的保费是由受益人方某按时交纳，定期保险共交纳了4250元保费，定期附加住院保险只交纳了一年计125，养老年金保险共交纳了6100元保费。

2004年9月28日投保人张某在威海市文登中心医院住院时初步诊断为：肾病综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、系统性红斑狼疮、支气管炎、胆囊炎。2004年10月20日投保人依定期附加住院医疗保险合同向被告提交了病历、住院费等资料，要求被告给予赔偿，被告审查后于2004年10月28日向投保人赔付1679.92元。2004年11月24日投保人张某去世。2004年11月29日，受益人方某向被告提交了相关材料，提出“身故保险金”11万元的索赔申请。被告经过调查，发现投保人张某在2000年7月3日因系统性红斑狼疮、银屑病在胜利石油管理局中心医院住院治疗。2000年7月14日投保人张某再次因系统性红斑狼疮、寻常型银屑病在胜利石油管理局中心医院住院治疗，同年8月24日投保人张某因系统性红斑狼疮、寻常型银屑病治愈而出院，带药巩固治疗。但在定期保险、养老年金保险两份合同中对投保人张某询问事项中第11条第（2）项最近三个月是否接受过医生的诊断、检查和治疗是否住院或手术第12条过去是否因疾病或受伤住院或手术对以上的问题合同中记载投保人的回答是“否”。为此被告以投保人张某违反如实告知义务为由拒赔。

「裁决结果」

原审法院认为，因原告提交的证据不能证明投保人张某在投保时向被告履行了如实告知义务，对原告要求被告支付身故保险金的诉讼请求，证据不足，不予支持。被告提交的证据能够证明投保人张某违反合同如实告知约定，在投保前隐瞒了其住院治疗系统性红斑狼疮、寻常型银屑病的事实，故判决驳回原告方某的诉讼请求。

原告不服原审判决提起上诉，后在二审中撤回了上诉。

「评析」

保险合同是商事合同的一种，订立和履行保险合同应当遵守合同法的基本原则。同时，保险合同又是一种特殊的合同，最大诚信原则是保险法的基本原则之一,如实告知义务就是基于最大诚信原则而为投保人设定的法定义务。投保人如实告知义务，是指投保人在订立保险合同时将保险标的的重要事实，即对保险人作出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实，以口头或书面形式向保险人做出真实表述。因此，在保险合同订立时，投保人应将有关保险标的重要事实如实告知保险人，告知的目的是使保险人正确了解与保险标的风险状况有关的重要事实。投保人违反如实告知义务的法律后果，是保险人有权解除合同并拒绝赔付保险金。

一般来说，投保人所应告知的事实包括：1、足以使保险危险增加的事实；2、为特殊动机而投保的，有关此种动机的事实；3、表明被保险风险特殊性质的事实；4、显示投保人在某方面非正常的事实。

对投保人是否违反如实告知义务的认定，是审判实践中审理此类案件的焦点所在。本案中,双方当事人争议的焦点问题就是投保人张某是否履行了如实告知义务。

一、如实告知义务的特点

我国《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”

从上述规定来看，如实告知义务具有以下三方面的特点：

1、如实告知义务是只看结果不看原因。也就是说不论投保人是出于故意还是过失，只要存在投保人没有履行如实告知义务的事实，保险人都有权解除合同。因此，在投保时，投保人应该尽量全面地向保险公司提供真实的信息。但是，如果是投保人不知道或不应知道的事实，即使影响保险人是否决定承保或者提高保险费率，也不必负告知义务。

2、在投保时，只有询问才有告知义务。投保人只须就保险公司询问的有关问题如实回答即可，对于保险公司没有询问的事项，不论其是否重要，也不论保险公司是否知道该事实，投保人都不负告知义务。

3、被保险人也负有如实告知义务。在被保险人与投保人不是同一人的情况下，由于被保险人更了解保险标的的实际情况下，由于被保险人更了解保险标的的实际情况，而且被保险人是以其财产或人身受保险合同保障的利害关系人，被保险人当然也负有如实告知义务。

在本案中，被告的业务员王某向投保人张某询问了最近是否住过院、服过药、是否有遗传病等问题，张某并没有如实告知其住院情况及病史。原告作为张某的受益人所提交的证据并不能证明投保人张某在投保时向被告履行了如实告知义务。故而，作为如实告知义务的主体，张某隐瞒了其住院治疗系统性红斑狼疮、寻常性银屑病的事实。

二、告知义务违反的构成要件

1、主观要件

第一，未告知或告知不实的事项仅限于投保人知道或应当知道的事实。法律不能强人所难，不能要求投保人告知其本人尚未掌握且没有理由知情的事实。因此，只有当投保人未告知或告知不实的事项是投保人知道或应当知道的事实时，才构成对如实告知义务的违反。如何判断投保人知道或应当知道，则是实践中经常遇到的问题。笔者认为，如果未告知或告知不实的事项发生在合同成立之前，推定投保人知道或应当知道，除非其提出的相反证据足以证明其不知情，即由投保人承担举证责任。

第二，投保人主观上有过错。如实告知义务是基于诚实信用原则而课以投保人之义务，如果投保人既无故意也无过失，就不能构成对告知义务的违反。

2、客观要件

第一，须有未告知或告知不实的事实存在。如果保险人主张投保人违反告知义务，则必须证明投保人有未告知或告知不实的事实存在。保险中一般采取询问告知方式，多数情况下，投保人通过填写风险询问表来完成告知义务，此时保险人须证明风险询问表中填写的内容不实或有遗漏即可；若询问是口头进行的，则须提供其他相应证据，否则，保险人应承担不利后果。

第二，未告知或告知不实的事实属于重要事实。保险人除了要证明有未告知或告知不实的事实存在，还要证明这些事实属于重要事实。我国《保险法》将“重要事实”定义为“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的事实”，其标准有两个：（1）是否会对保险人接受投保，即与被保险人达成保险合同产生影响；（2）是否会对保险人按何种费率向被保险人收取保费产生影响。只要其中的一个回答是肯定的，那么就属于重要事实,，否则，不能认定投保人违反了告知义务，保险人也不能以此作为解除合同的理由。

本案中，在被告单位的业务员王某询问投保人张某时，不论是出于故意还是过失，张某向被告隐瞒了以往的病史，即构成了违反告知义务的主观要件；张某隐瞒了其住院治疗系统性红斑狼疮、寻常性银屑病的事实，且投保人张某入保前所患的系统性红斑狼疮不在投保人张某与被告签订的两份合同中的八大疾病之内，这就增加了被告保险公司的承保危险，属于法律规定的重要事实，符合违反告知义务的客观要件。

三违反告知义务的法律后果

投保人或被保险人在履行告知义务时，必须做到正确无误，一般认为，正确无误只能是大体上和基本上的正确，即只要是投保人告知的情况与事实的出入之处并未影响或足以影响保险人确定保险金条件和保险费率，即认为投保人履行了如实告知义务。

根据我国《保险法》的规定，投保人违反了告知义务，保险人有权解除保险合同，也可以通过加收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续存在。从我国《保险法》第16条第3、4款的规定来看，针对投保人违反告知义务的主观过错程度的不同，其法律后果也有所不同：（1）投保人故意违反如实告知义务时，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；（2）投保人出于过失而违反如实告知义务时，若足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，则保险人也有权解除保险合同，但须注意的是，除对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，可以退还保险费外，解除保险合同前，保险人不能免除对此期间发生的保险事故的赔偿或给付责任。

具体在本案中，投保人张某由于故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不予赔偿。

综上，笔者认为，本案中，投保人张某在投保时并没有按照询问表中的内容如实回答，隐瞒了自己的治疗住院病史这一足以影响保险公司是否同意承保的事实，违反了如实告知义务，属于故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。故原审法院的判决是正确的。

山东省东营市河口区人民法院