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保险经纪机构许可证有效期延续申请表(表9)
发布日期:2013-03-28    作者:熊敏律师
 
机构名称
 
批准设立日期
 
许可证到期日期
 
组织形式
 
注册资本(或出资)
 
住所
 
办公电话、传真
 
邮政编码
 
公司网址
 
邮箱
 
高级管理
人员基本情况
姓名
职务
联系电话
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
员工人数
 
持有资格证书人数
 
分支机构数量
 
注册地以外分支机构数
 
 
 
出资额
出资比例
股东、发起人或者合伙人基本情况
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
真实性声明
 
郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。                           
 
机构盖章:
                                                                
注:一、本表需附以下材料:(1)会计师事务所出具的上一会计年度的审计报告;(2)上一会计年度的业务报表;(3)经会计师事务所审计的申请前1个月末的资产负债表、利润表;(4)前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;5)前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说明;(6)监管费缴纳凭证复印件;(7)保证金存款协议复印件、保证金入账原始凭证复印件或者职业责任保险保单复印件;(8)许可证复印件及工商营业执照副本复印件;(9)中国保监会规定的其他材料。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
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