医疗纠纷处理实务问答
近来医疗纠纷频现，如何处理这类纠纷一直是法院审判的难点，也是社会关注的焦点和热点。笔者结合自身办案经验，对此类问题做一详细解答，望对广大患者朋友有所帮助。
1、医疗事故等医疗纠纷发生后最紧要的是什么？
发生医疗纠纷，患者最重要的事情应当是立即复制病历“客观性病历资料”、封存“主观性病历资料”和疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的现场实物。所谓“客观性病历资料”包括：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。对客观性病历资料，患方可以要求复印，医疗机构有提供复制病历的义务；医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构可以按照省级政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定的收费标准收取工本费。所谓“主观性病历资料”包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。对于主观性病历资料，患方不能要求复印，但是在发生医疗纠纷时可以要求封存。此外，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
发生医疗纠纷后，因法官不是医学专业人员，法院对医疗侵权责任的确定，很大程度上依赖于医疗技术鉴定结论。而医疗技术鉴定结论作出，又很大程度上依赖于医疗病历资料。可以说，医疗病历资料在医疗纠纷中起到至为关键的作用，况且医疗机构在发生医疗纠纷后最大的可能就是擅自伪造、修改病历资料。发生医疗纠纷后，医疗机构如果拒不提供医疗病历资料，可以“直接认定”为医疗事故或者医疗差错。但是，如果不及时复印、封存病历资料则不能防止院方篡改病历的可能性，一旦病历资料被伪造、修改，则实际上很难被识别，这时对患方十分不利，有可能导致最终败诉。因此，患方首先要做的事情不是急着与院方争吵，而是马上要求复印、封存病历。唯如此，才能最大限度地保证医疗病历资料的真实性。
需要注意的是，在复印或复制的病历资料上一定要加盖证明印章，很多患者及其家属容易忽略这一点。
2、患者是否需要承担举证责任？
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。由此，法院审理医疗侵权损害赔偿纠纷案件实行医疗机构举证责任倒置，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。①医疗机构有提交全部病历资料的义务；②医疗机构需要举证证明其医疗行为不存在过错；③医疗机构需要举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系；④医疗机构的其他举证责任。医疗机构对于第②－③项的举证责任主要是委托医疗鉴定（医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定）。如果医疗机构不能提出证据证明医疗机构不存在医疗差错或者医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，也不申请法院委托医疗事故技术鉴定或者医疗差错司法鉴定，医疗机构将承担举证不能的不利法律后果，最坏结果就是法院判决医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任。
　　虽然法律规定医疗机构承担举证倒置责任，但是患方切勿以为自己就不需要承担任何举证责任。患方需要证明存在医疗侵权损害基本事实，包括以下内容：①证明医疗关系的成立（首要举证责任）：病历和收费单据是证明医疗关系存在的最重要、最直接的证据，患方需要保存好病历和收费单据等；②证明损害结果的存在：一般是医疗病历写明的损害结果，对于造成残疾的还需要委托人身伤残等级鉴定并提交伤残鉴定报告；③证明所主张的赔偿项目的合理性及具体数额。另外，根据“持有证据的人负有提交证据的义务”规则，患方有向法院或者鉴定机构提交未建立门诊档案的门诊病历义务。
医疗侵权损害赔偿案件实行的是“部分”的“举证责任倒置”原则，“倒置”的只是“医疗差错”和“因果关系”。患方仍需要完成侵权损害事实的基本举证责任；只有在患方完成了侵权损害事实的基本举证责任之后，才谈得上医疗机构的举证责任倒置。
3．医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定之间的区别是什么？
　（1）.医疗事故技术鉴定可以由双方当事人共同委托或由卫生行政部门移交医学会鉴定；司法鉴定必须由法院指派或委托。
　　（2）.根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定只能由医学会组织鉴定；司法鉴定可以由医学会鉴定，也可以根据《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》由其他鉴定机构鉴定。
　　（3）.医疗事故技术鉴定一定涉及是否医疗事故的问题；非医学会组织的司法鉴定结论主要是过错及因果关系鉴定，不涉及医疗事故的问题。
4、如何起诉？
在这里建议患者以医务人员存在过错并导致患者人身损害为由直接提起民事诉讼。
因为医疗过错侵权纠纷包括医疗事故赔偿纠纷和其他医疗赔偿纠纷。在医学会出具属于医疗事故结论后，可根据法官的释明，将其诉讼请求变更为医疗事故赔偿。若鉴定结论是不属于医疗事故，可直接适用《民法通则》有关损害赔偿的过错责任进行赔偿。若直接以医疗事故赔偿纠纷提起诉讼，鉴定结论出现了不属于医疗事故时，医疗机构将不承担赔偿责任。
要注意的是，患方因医疗侵权损害赔偿纠纷起诉到法院，患方不必申请医疗事故技术鉴定，这是医疗机构的事情。因为医疗机构必须通过申请医疗鉴定来证明其不存在医疗差错以及医疗行为和损害结果之间不存在因果关系，否则医疗机构将承担举证不能的不利后果，甚至败诉。
5．其他需要注意的问题？
需要注意的是，不构成医疗事故的，还可考虑医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷。
医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。也就是说，只有“严重”医疗差错才构成医疗事故。
　　医疗机构的医疗差错尽管没有“严重”到医疗事故的程度，但是只要医疗机构存在医疗差错，造成医疗损害结果，并且医疗差错与医疗损害结果之间存在因果关系，医疗机构就应当依法承担医疗损害赔偿责任。
　　因此，不构成医疗事故，只意味着医疗机构不需要承担医疗事故的赔偿责任，绝不意味着医疗机构就可以免责。如有一孕妇入住某医院妇产科待产，某医院决定行剖宫手术分娩，双方签订了《手术协议书》。但在准备手术的过程中，主治医师未与患者解除手术分娩协议而自主决定胎吸助产，致使新生婴儿窒息死亡。鉴定书结论为不属于医疗事故。这种情况可考虑以医疗机构违反医疗服务合同为由请求赔偿，因为《手术协议书》是双方的真实意思表示，合法有效，双方均应按照约定全面履行自己的义务。
6、能否采取“医闹”对医院进行施压？
笔者建议，正常情况下尽量不要采取“医闹”等过激手段有可能触犯法律。
在面对医疗纠纷，患者往往处于“弱者”地位，对医生产生强烈不信任甚至敌意，不愿通过法律途径解决纠纷，个别患者甚至采取“医闹”等过激手段解决问题。
　　患者认为“人死在医生手上”，医院就应当负责任，这其实是个误解。医疗行为具有高风险性和不确定性，现代医学尽管很发达，但是医院不能包治百病是个不争的事实。医院只应当为其违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和疗护理规范、常规构成医疗差错的行为负赔偿责任。如果医院不存在医疗差错，即使出现不良后果，医院也不应当负赔偿责任。
“医闹”等过激手段触犯法律的将受到法律惩罚，发生医疗纠纷时应当通过合法途径解决问题。