申请人：__________________________________________________

　　申请人______对______人民法院_______年____月_______日（ ）字第______号______不服，请求再审。

　　申请事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________

　　____________________________________________



　　此致

　　______________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　　附：原审_________书抄件1份