环复决字（   ）第      号

    一、申请人：姓名      ，性别      ，

                年龄      ，职业        ，

                住址                                            。

                申请人（单位）名称                                ，

                地址                                            ，

                法人代表人姓名                                    。

    二、被申请人：名称             ，        地址                  ，

                  法人代表姓名      ，        职务                  。

    三、申请复议事由：申请人对被申请人      字      号      不服，于      年      月      日依法向本      （复议机关）申请复议，要求（申请复议请求）      。

    四、复议结论：本      （复议机关）依法进行了复议，现已复议终结。

    申请人诉称：                                                                                       

    被申请人辩称：                                                                                     

    第三人称：                                                                                        

    本      （复议机关）查明（事实）：                                                                   

    认为（理由）：                                                                                     

    根据（法律、法规）：                                                                                 

    决定（复议决定）：                                                                                  

    申请人如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民法院起诉。

                                 复议机关名称、印章         

                                 法定代表人签章             

                                 年      月      日

    附：

    环境保护行政复议决定书是国家环保部门的复议机构，依法受理、审理行政复议案作出复议决定时使用的文书。