（    ）      字第      号

    被处罚人：（姓名、单位、地址、年龄、民族、职务等；若是单位，应写明名称、地址、法人代表姓名、职务、住址）。

    事由：      年      月      日（被处罚人）因                                                         

                                                                                                   ，

根据                                                                                                 

（具体法律、法规名称、条款）的规定，我局（办）决定给予如下处罚：                                              

处罚的款项于      年      月      日前缴到：（开户银行：      账号：      ）

    如对上述处罚决定不服，可以接到本决定之日起15天内向      环境保护局（办）申请行政复议，也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请行政复议，不起诉又不履行的，我局（办）将申请人民法院强制执行。

                              （处罚机关全称）

                                                    法人代表          （签章）

                        年      月      日

    附：

    环境保护行政处罚决定书是国家环保部门对违反环保法规的公民、法人及其他组织给以行政处罚时使用的一种法律文书。