（调解书文号）              

　　申请人：_______________________________________________________________（申请人的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务）

　　被申请人：_______________________________________________________________（被申请人的名称、住所、法定代表人姓名与职务、委托代理人姓名与职务）

    _______________________________________________________________（仲裁委员会受理案件的依据、仲裁庭的产生和组成情况，以及仲裁庭对案件的审理情况。）

　　_______________________________________________________________（当事人的仲裁请求）

　　在仲裁庭主持下，双方当事人本着互谅互让，协商解决问题的精神，达成调解协议，仲裁庭确认的调解结果如下：

　　_______________________________________________________________（仲裁庭确认的调解结果）

    本调解书与裁决书具有同等法律效力，自双方当事人签收之日起生效。

独任仲裁员：　　签字

____________（日期）

（　　仲裁委员会印）