______市社会保险缴费基数网上申报申请表
劳动和社会保障证号：
单位名称（盖章）：
备注：1、本表一式两份，缴费单位和经办机构各一份；
2、经办机构在五个工作日内审核完毕，与缴费单位签订网上申报协议后，缴费单位方可进行缴费基数网上申报。
单位名称（盖章）：
| 单 位 简 况 |
单位经营地址 | ||||
| 电子邮箱 | |||||
| 联系人 | 联系电话 | ||||
| 上年12月缴费
人数（人） |
上年12月人均缴费基数（元） | ||||
| 申 请 理 由 |
单位负责人： 填表人： 年 月 日 | ||||
| 经 办 机 构 审 核 |
科 室 意 见 |
审核人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 | |||
| 分 管 领 导 意 见 |
批准人： 年 月 日 | ||||
2、经办机构在五个工作日内审核完毕，与缴费单位签订网上申报协议后，缴费单位方可进行缴费基数网上申报。
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