________市城镇居民基本医疗保险转外地就诊申请表
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姓 名 |
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医保卡号 |
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单 位 |
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联系电话 |
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专 家 意 见 |
1、患者病情摘要： 2、转外地医院就诊依据： 3、外地医院名称： 三级医院主任医师签章： 年 月 日 | ||
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医 院 意 见 |
医院医务处（科）盖章： 年 月 日 | ||
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说 明 |
1、 外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院； 2、专家意见一栏必须由南京市三级医院主任医师填写。 | ||
回 执
病员（医保卡号： ）
您转外地就诊申请收悉，签于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后报销事项告知如下：
1、按申报费性质提供异地医疗费票据原件，住院病人提供出院小结和医疗费明细清单，门特病人提供门特病历原件及复印件、双处方底联和检查化验单，交单位或各区劳动保险代理机构（个人参保）经办人员；
2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》和《南京市城镇职工医疗保险零星报销交接单》；于每月10日前统一报送市医保中心；
3、市医保中心在申报材料完备的前提下，30个工作日完成医疗费审核、复核及支付工作，由经办人员统一领取零星报销费用。
市医保中心
年 月 日
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