______市城镇居民基本医疗保险申请办理长期驻外登记表
单位名称： 单位代码：
备注：
1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月
(含6个月)以上的参保人员。
2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。
3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、
二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居
住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核
实并加盖印章。
4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻外登记手续时，需提供居住地派出所出
具的暂住证明。
5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。
6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构发生的医疗费用按零星报销有关规定处理。
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姓名 |
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性别 |
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人员类别 |
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劳动保障 卡 号 |
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出生年月 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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邮政编码 |
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居住地 详细地址 |
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居住地 选择医疗 机构名称 |
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等级 |
一级 | ||
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等级 |
二级 | |||
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等级 |
三级 | |||
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居住地医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 |
参保单位或 区社会保险经办机构盖章 年 月 日 |
参保单位所属医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 | |||
备注：
1、长期驻外地人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月
(含6个月)以上的参保人员。
2、人员类别指在职、退休、退职、建国前老工人。
3、参保人员可在居住地选择三家医疗机构作为本人的定点医疗机构，其中三级、
二级、一级及以下医院各一家（含专科医院），所选择的医疗机构原则上必须是居
住地医疗保险定点的医疗机构，医疗机构的等级要通过当地医疗保险经办部门核
实并加盖印章。
4、灵活就业人员（含退休）办理长期驻外登记手续时，需提供居住地派出所出
具的暂住证明。
5、本登记表一式三份，医保中心、参保单位或区社会保险经办机构、长期驻外人员各一份。
6、长期驻外人员在所选择的定点医疗机构发生的医疗费用按零星报销有关规定处理。
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