______市城镇居民基本医疗保险门诊大病定点医疗机构变更申请表
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姓名 |
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性别 |
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劳动保障卡号 |
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门诊大病项目 |
□恶性肿瘤门诊放、化疗 □重症尿毒症门诊血液透析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 |
□血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） | |||||||||||||
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原定点医疗机构 |
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现申请定点医疗机构 |
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申请人签名 |
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区社会保险所意见 |
年 月 日 | ||||||||||||||
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