申办日期

网站名称：

网址：

网站设置地址：

开办网站机构名称：

通信地址：

邮政编码：

机构性质：    □外企      □国企      □私企     □事业单位     □其他

注册资金（万元）：

注册地点：

网站负责人姓名：

性别：

身份证号码：

网站法人通讯地址：

联系电话：

网站预定开始提供服务日期：        年    月    日

是否补办： □是  □否

网站类别：□专门性   □非专门性

网站服务性质：  □经营性  □非经营性

联系人姓名：

联系电话：

报审材料主要包括：

□申请报告

□申请机构资质证明（复印件）

□机构法人资质证明（复印件）

□业务及技术支持人员资质证明（复印件）

□域名证书（复印件）

□网站主要栏目及内容

□验资报告（复印件）

□信息安全保障措施

□ICP许可证（复印件）

卫生厅审批意见

厅政策法规处意见：

经办人：              负责人：

有关部门会签意见：

厅领导批示：