当 事 人 |
个人 |
姓名 |
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身份证(其他有效证件)号码 |
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单位 |
名称 |
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证照编号 |
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法定代表人(负责人) |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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住所(住址) |
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案 发 地 |
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案件来源 |
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案源登记时间 |
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核 查 情 况 及 立 案 (不 予 立 案) 理 由 |
办案人员: 、 年 月 日 | ||||
办案机构负责人意见 |
年 月 日 | ||||
机关负责人意见 |
年 月 日 | ||||
备注 |
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