国家工商行政管理局商标评审委员会：

　　我厂（公司）使用在第________类____________________商品上的____________________商标，已经商标局核准注册，证号________。____________依照《商标法》第41条规定，对________厂（公司）经商标局核准注册的第________号，刊登于________年________月________日第________期《商标公告》的________商标提出争议，请你会予以裁定。

　　理由如下：
　　1．____________________________________。
　　2．____________________________________。

申请人：_____________（章）
地址：_____________________
_____年_____月___________日

　　附送：副本一份。
　　证据_________________件。
　　其他___________________。

　　说明
　　对已注册的商标提出争议的，应向商标评审委员会交送注册商标争议裁定申请书正副本各1份。
　　注册商标争议裁定申请书应注明本方商品类别、名称、核准注册的文号、《商标公告》刊登的日期；着重写明争议的理由和事实根据；最后签字、盖章。