中华人民共和国国家工商行政管理局商标评审委员会：

    兹认为商标局核准注册的使用于商品和服务国际分类第____类上的注册证号为_________的______________商标注册不当，依照《商标法》第27条规定，现申请裁定撤销该注册商标。

　　理由如下：____________________________________________________

申请人名称：_____________

申请人地址：_____________

联系人：_________________

电话：___________________

_________________（章戳）

邮政编码：_______________

_______年______月______日

评审费：_________________

代理人名称：_____________

代理人地址：_____________

联系人：_________________

电话：___________________

_________________（章戳）

邮政编码：_______________

_______年______月______日