国家工商行政管理局商标评审委员会：

　　兹认为商标局核准注册的使用商品分类表第______类（国际分类第_______类）的_______商标注册不当，依照《商标法实施细则》第二十五条规定，现申请裁定。
　　理由如下：_____________________________

申请人（盖章）：______
地址：________________
______年_____月_____日