职工姓名

性 别

身份证号

就诊医院

医院级别

生育类别

正常产  侧切  剖腹产  人流  取环  放环  其它  （请在选项上打“√”）

第  胎

发生费用时间

医疗费用总额

个人联系电话

配偶姓名

身份证号

工作单位

_________同志：

　　是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。

                           　　　　计生经办人签字：

                                   单位计生办盖章：

                                      年       月        日

注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）

同志：

是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。

                      经办人签字：

                         街道办事处盖章：

                                                 年      月     日                                        

审

批

意

见

经办人：              　　　　　　　　　　负责人：

年      月     日