姓  名

性别

身份证号

就诊医院

医疗费用总额

生育类别

正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）

第  胎

发生费用时间

个人联系电话

配偶姓名

身份证号

工作单位

________ 同志：

是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。

　　　　　　　　　　　　　　计生经办人签字：

                         　　单位负责人盖章：                                               

                                 年       月        日

审

批

意

见

经办人：             　　　　　　　　 负责人：

年      月     日