编号：____

    所有当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务。

    纠纷简要情况：_______________________________________________________________。

权利义务内容：_______________________________________________________________。

    履行协议的方式、地点、期限：___________________________________________________________。

    本协议一式两份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章）：_______

_________（调解委员会印章）

调解员（签名）：___________