___________劳动争议仲裁委员会：

　　___________与___________就___________劳动争议事项平等协商后/在___________调解组织的主持下达成和解协议书，现提请将和解协议书置换为仲裁调解书。

申请人：___________
____年____月_____日

　　附：和解协议书（略）