物业名称：___________________　　　　　 物业地址：____________
    业主大会会议召集人：_________　　　     会议时间：____________
　　表决栏（请在相应栏目内填写您的姓名）

序号	表决事项	同意	不同意	弃权
1
2
3
4
5
6
7
8

　　说明：
   　1．本选票请用黑色墨水笔填写，用铅笔填写或涂改的为废票；
   　2．请在“同意”、“不同意”、“弃权”栏内填上你的姓名，一项表决内容只能选“同意”“不同意”“弃权”之一，多选或不选、涂改均视为无效；
    　3．收取此表决票时，应认真核对业主身份及投票权数，非业主本人投票的，被委托人应出具身份证、业主选举证、授权委托书、业主身份证复印件等有关的书面证明。
    楼座房号：______建筑面积：______平方米___投票权数___票
    产权证号：_________　　 是否委托投票：否/是（请选择）

业主（签名）：____________________
业主委托投票的代理人（签名）：____
填写时间：________年______月____日
住宅区（大厦、工业区）业主大会会议
筹备组/业主委员会（签章）：_______
___________年________月_________日